改善患者和临床医生之间的共享决策:虚拟患者模拟工具的设计和开发

介绍

共同决策(SDM)是指病人与临床医生之间形成合作伙伴关系[1]。临床医生了解临床指南、基础科学、他们以前的经验和病史，而患者了解他们的疾病经历、他们的生活方式、他们的偏好和期望以及他们将承受的风险[2]。通过沟通，这两个世界可以结合起来，有利于决策过程[3.]。这种伙伴关系并不一定在任何时候都是平等的，也就是说，它并不一定是50%-50%的贡献。病人坐在一个连续体上，所有人对参与他们的护理都有不同的偏好。4]，但如果患者和临床医生之间的动态一致，所有这些变异都可以被认为是共享的。患者可能不想做任何最终决定，但他们仍然应该参与这个过程，征求他们的担忧和意见[5]。

鼓励临床医生实践SDM的努力涉及伦理、法律和临床层面，涉及到患者的自主权和选择权[6]。对炎症性肠病开始治疗的患者进行SDM可提高患者满意度和坚持治疗的可能性，并降低成本[7]。减少开处方[8]和提高病人的满意度[9]和对所作决定的信心[10，11都被报道了。

在影响临床医生更频繁和最高标准地使用SDM方面，存在许多固有的障碍和困难[12]。SDM是一种技能，一个可能被忽视的因素是它需要培训和发展[13]。医疗保健专业人员很容易认为，通过在临床实践中进行咨询，他们正在磨练自己的能力。但情况可能并非如此，因为获得和发展技能的关键因素不仅仅是练习，还有反馈[14，15]。常规的临床实践通常不允许有时间进行自我反思，也不允许有时间从前辈或同辈那里得到反馈，因此仅仅有时间是不够的。临床医生本身并不善于发现自己的弱点，这一事实使情况更加复杂。16]。

那么，临床医生如何实践并接受这些重要的反馈呢?目前的方法有局限性;模拟患者不是标准化的，也不是在任何时候都可以接近;录像带、讲座和研讨会都没有很大的互动性，因为学习者不能主动选择决定一个案例的结果。17，18]。理想情况下，需要的是一种标准化的、容易获得的、低风险的、交互式的方法，用于实践和反馈。技术的进步意味着虚拟现实可以满足所有这些标准，并提供一个潜在的解决方案，特别是虚拟病人(vp)。

副总裁被定义为“模拟现实临床场景的特定类型的计算机程序;学习者模仿医疗保健提供者的角色来获取病史，进行身体检查，并做出诊断和治疗决定。[19]。它们是标准化的、安全的、可定制的;它们允许重复练习;它们提供了新的规模经济。

文献中的副总裁的例子是技术的异类集合，可能是由于不同的教学目的。一个重要的区分因素是他们试图培养的技能类型:技术还是情感。技术技能包括处理急性医疗紧急情况[20.]及分诊病人[21]。最近，有人尝试将技术技能与情感技能结合起来[22];所引用的例子与其他例子有些不同，因为它涉及到使用模拟的患者和医生。虽然模拟涉及SDM，但它也关注其他问题，如健康教育;这种情况涉及到患者在不需要抗生素的情况下要求使用抗生素。

许多虚拟案例将情感技能降低为一种技术练习;选择一个单一的问题(例如，你有任何疾病吗?)从病人那里解放出完整的、经过消毒的答案。谈话不是这样的;有感叹词、误解和澄清。除了简化情感技巧外，许多副总裁还鼓励将治疗计划应用于患者，而不是讨论患者的价值观和偏好，以达成患者和临床医生都满意的决定。死记硬背地使用指导方针曾被认为是对循证医学的误解[23]，还有人担心，医疗保健正变得越来越以数据为导向，而忽视了个体患者的意愿[24]。咨询技能虚拟培训的发展需要解决这些问题。

患者和公众参与(PPI)是指将患者和公众作为合作者而不是参与者纳入研究的活动[25]。PPI正迅速成为医疗保健研究的一个关键特征[26]。还努力让病人和非专业人员作为模拟病人、导师或课程顾问参与医学教育[27]。

本研究的目的是设计和建立一个新的副总裁模拟，以培养技术能力和人际交往能力的双重技能，以做出循证的共同决策，并在副总裁模拟器的设计中纳入患者的意见。

方法

设计

设计采用了多步骤的方法。

文学

副总裁模拟器基于现有的关于哪些广泛的特征可以提供良好咨询的文献。英国最常见的咨询模式-卡尔加里-剑桥[28，29——被用作剧本的松散结构。它的70个条目为模拟提供了框架和流程。技术和临床要素以国家健康和护理卓越研究所(NICE)的指导为基础。

脚本初稿

最初的剧本由药剂师、医生和药物优化专家(分别为SJ、NM和SC)完成。剧本呈分支式，多选题风格;在每个点上，用户有3个选项来选择他们想说什么或做什么。然后有相应的患者反应，再给出3个选项，以此类推。该脚本的设计允许用户通过咨询采取迂回路线;例如，如果早期错过了一个关键步骤，用户可以将对话重定向回该关键点。副总统不是基于一个真实的病人。与活人或死人的任何相似之处都是巧合。

病人参与

我们联系了当地的患者权益组织，以确定感兴趣的患者。同意参与的3名患者中的每一位都被单独会见，并讨论了他们对模拟的最初想法。在最初的脚本起草之后，脚本的各个部分被展示给每个人，并对现实主义和质量以及脚本或模拟的任何方面进行评论。整理意见，并根据建议对剧本进行修改。每个病人的反馈循环被纳入其中。

专家

设计开发的最后阶段，在动画元素之前，是一个专家审查。我们邀请了3位经验丰富的初级保健临床医生与该工具的原型版本进行互动，并就他们的想法提供书面反馈;原型没有动画。邀请与会者就临床方面以及与教学有关的方面(如反馈)发表意见。在收到书面评论后，对这些评论进行了核对，并对剧本进行了必要的修改。

技术细节

通过这4个阶段开发的脚本随后被构建到基于web的副总裁模拟器中;患者和专家的评论主要集中在剧本和非动画原型上。他们没有审查动画和画外音元素，因为这些都是预先确定的，但他们确实有机会审查副总裁的形象。文本框1列出用于制造成品的特定规格和产品。

结果

设置是一个初级保健咨询室，病人坐在你的前面(见图1)。使用者可以扮演全科医生或开处方的药剂师的角色，这是与他们相关的。通过从多项选择中进行选择(每次通常为3个)，用户可以在场景中导航。在每个选项选择之后，患者将使用预先录制的语音和肢体语言做出反应，并通过高质量的动画显示。有时病人不会完全回答一个问题，或者用他们自己的问题来回答;这是为了模仿一种更自然的交流方式。在模拟结束时，用户将收到反馈。该模拟可以在计算机、平板电脑或智能手机上使用。

该方案是基于是否开始使用他汀类药物的决定和“隐藏”的患者议程，例如患者的“自来水”问题。隐藏的议程是为模拟添加真实感，并鼓励模拟器的用户进行公开咨询，而不是局限于他们自己的议程。如果处理得当，使用者应该参与双向信息交流，讨论风险和收益，强调什么都不做的选择，并根据患者的偏好做出决定。这些都是SDM的标志性特征[30.]。外行人和临床专家对设计的评论如下表所示表1和2．

‎ 查看此图

虽然没有明确的评论，但许多患者在回答临床医生的对话时使用了与副总裁相同的词语;这是一个令人鼓舞的迹象，表明使用的语言是逼真的。

除上述意见外(表2)，并就模拟的技术因素提出其他建议。这些尚未制定，但为今后的工作列出了以下内容:(1)设置一个时钟，显示咨询进行了多长时间，增加了真实性;(二)在协商过程中具有回溯和回溯的能力;(3)随着用户的使用，提供即时反馈。

反馈方法基于Kolb反射理论[33];该理论是基于模拟的学习的一种常用方法[34]。模拟的目的是提供具体的体验，这是循环的第一步。在完成场景和接收反馈之间有短暂的休息时间，以便有时间进行反思。这些反馈首先由副总裁给出，然后以文本形式给出，根据用户的表现提供了一些值得反思的点。为了完成循环，可以通过重复模拟来将学习付诸实践。

由于这个模拟试图结合技术和人际能力，就像在真实的咨询中一样，反馈被分为两个部分:情感和技术。耐心的动画给出了情感、温柔的反馈，例如，“你让我感觉很舒服。”技术反馈以书面形式提供，例如，关于启动他汀类药物和具体措辞选择的反馈。的一些评论导致了这一结果表2．反馈可以导出为PDF，使用户能够存储副本以用于投资组合。

为了突出所用动画的质量，这对模拟的保真度可能很重要，图1显示案例的屏幕截图。

为了体验副总裁模拟器，我们制作了一个简短的YouTube视频来提供一个简短的演示:“虚拟病人演示”[35]。

讨论

主要研究结果

通过结合患者意见和SDM原则，基于web的VP模拟器模拟了与“现实生活”情况一致的临床咨询。整个病人接触都是模拟的，从把病人叫进房间到他们离开时的最后评论。当很大比例的副总裁模拟试图开发单一技能或一组技能时，该软件的用户必须利用称职的、以患者为中心的咨询所需的全部能力。

在编写脚本的初始阶段以及整个过程中，一个关键的困难便是如何平衡不同的多项选择;一个是好的，一个是坏的，还有一个介于两者之间。在咨询的某一点上构成错误的东西可能在另一点上是正确的，并且如前所述，用户可以做出错误的决定，但仍然可以将咨询带回一个好的结论。困难的任务是让这三种选择都可行。这意味着所有的选项都足够接近，这样选择就不会很明显，但也不会太接近，从而成为“发现差异”的练习。病人参与是非常有用的。

在患者参与阶段，不可预测性成为一个关键主题。这是一个故意的选择，在设计过程中不直接将患者纳入设计过程，允许他们引入设计团队中医疗保健专业人员可能没有想到的元素。与所有健康教育工作者和研究人员一样，作者也有一定的教育背景和经验，这些都会影响他们的观点。然而，外行人有不同的经历，这意味着他们可以对一个问题提供不同的观点或观点。我们无法知道这个前景是什么;因此，这就是PPI或外行参与的价值的来源。

早期的担忧是，相关患者会被这项技术或过程吓倒，他们会觉得自己无法做出任何贡献。相反的情况也令人担心，即患者不理解设计的目的，并不断建议进行不适当的修改。结果这两种情况都没有出现;所有的患者都清楚地了解会议的目的以及如何表达自己的意见和观点。

结论

让患者参与VP模拟的设计，特别是那些涉及任何程度的交流，已经被证明对创造现实的场景是有用的。患者参与的结果往往无法预测，所以这很可能是一个“试试看”的例子。虽然虚拟现实模拟可能是复杂和棘手的设计，外行人有能力理解这一点，也贡献有价值的想法。我们建议未来的副总裁设计师至少考虑让病人或外行参与他们的设计。

设计一个包含护理的技术和人际元素的副总裁也是可能的。这些技术的许多先前的架构师似乎都坚持其中一种，但为了更紧密地模拟现实，这两种技术在这个设计中被结合起来。所创建的是一个基于web的副总裁，它允许对有证据支持的SDM进行重复练习和反馈。接下来的步骤将是评估和调查目标用户，即初级和研究生保健专业人员的意见。