在过去的几十年里，研究一直在调查职业压力投诉对工人心理健康的影响[ 1, 2］．目前，迫切需要进一步了解性别作为工作环境中健康的社会决定因素[ 3.］．根据美国心理协会的报告 美国的压力:我们国家的现状［ 4]，女性报告的压力水平一直高于男性，她们更有可能说自己有压力症状，而且难以应对。几项研究表明，与工作有关的因素可能对女性和男性产生不同的影响，并表明女性可能因工作和家庭角色而受到不成比例的影响[ 5, 6］．世界经济论坛的性别差距研究显示，如果把有偿和无偿的工作都考虑在内，女性每天比男性多工作近一个小时。 7］．因此，这些发现表明，职业女性可能比男性承受更多的压力，压力的来源与女性在社会中的预期和实际角色有关。考虑到劳动力中妇女人数的增加，将更多资源用于减少工作压力对妇女健康和福祉的负面影响是至关重要的。

一些非常成功的压力管理项目是基于正念的原则，这是一种元认知能力，由Jon Kabat-Zinn定义为“有意识地关注当前时刻，不带评判地对不断展开的体验进行关注而产生的意识”[ 8］．正念的作用机制可以通过4个相互作用的部分来解释[ 9:(1)注意力调节(持续的注意力，将注意力重新集中在注意力分散的主要对象上)，(2)身体意识(将注意力集中在微妙的身体感觉上，以加强与身体的协调)，(3)情绪调节(练习对当下的情绪反应进行无判断意识)，以及(4)改变自我视角(从不变的自我观点中解脱出来)。虽然探索在线正念干预(mbi)有效性的研究仍处于起步阶段，但最近的一项荟萃分析得出结论，有新证据表明，在线mbi有改善心理健康结果的潜力，尤其是压力[ 10］．

虽然精神卫生保健系统传统上更注重精神障碍的治疗而不是预防，但人们认识到精神卫生不仅仅是没有精神疾病。积极心理学是对幸福、参与和最佳功能的研究，非常符合世界卫生组织(WHO)对心理健康的定义:“一种幸福状态，在这种状态下，个人实现了自己的能力，能够应对正常的生活压力，能够富有成效地工作，并能够对他或她的社区做出贡献”[ 11］．Seligman提出的PERMA模型[ 12，规定幸福和心理健康由5个核心组成:积极的情绪、投入(类似于正念的概念)、积极的关系、意义和成就。幸福已被证明可以降低发生精神健康变化或障碍的风险[ 13, 14］．对超过4000人的51项积极心理学干预措施的元分析结果显示，这些干预措施确实能显著提高幸福感[ 15］．多项与成人[ 16]和更年轻的[ 17通过使用在线积极心理学干预，人们的幸福感有所改善。以科技为基础的自我护理计划允许个人规避与传统支持方法相关的一些限制，如时间、资源、灵活性、可获得性和可用性[ 18］．事实上，这符合世卫组织的指示，该指示建议“通过使用电子和移动医疗技术，促进自我保健”[ 19］．

移动医疗(mHealth)促进无线技术在医疗保健中的应用，是电子医疗(eHealth)中增长最快的领域之一[ 20.］．根据 Digital 2019第二季度全球数字统计报告显示，51.1亿人拥有手机，占全球人口的66% [ 21］．关于巴西的互联网和移动使用，最近推出了 2019年的数字化报告( 22报告显示，在巴西近2.12亿居民中，有超过1.49亿人是活跃的互联网用户，巴西有2.152亿移动连接，普及率为102%。此外，该报告指出，66%的巴西人是移动互联网用户，该国每部智能手机平均每月使用34个移动应用程序。根据IQVIA研究所的数据，目前全球有超过31.8万个健康应用程序，几乎是2015年应用程序数量的两倍，每天有超过200个新的健康应用程序被添加到应用商店[ 23］．即使与上一份报告相比有大幅增长[ 24]，以健康管理为目标的消费者数字健康应用程序仍占健康应用程序的大多数(60%)，而心理健康仍然是针对疾病的移动应用程序的最大关注点(28%)[ 23］．

移动设备的使用使得在参与者的工作环境和日常生活中进行干预和互动成为可能，这是一种被称为生态瞬间干预(EMI)的干预形式。调查真实世界情绪最可靠的方法是经验抽样，即在人们从事日常活动时联系他们，让他们报告当时的想法、感受和行动。 25］．因此，基于应用程序的EMIs提供了一种在日常生活中促进训练、正念、自我意识、动机和环境意识的多功能、多面性和交互式方式。几乎无处不在的智能手机应用程序提供了一种媒介，使EMI成为一种广泛而有效的方式，在大量非临床、非治疗性人群中促进积极的改变。

虽然智能手机和移动应用程序似乎在许多方面都是提供即时可访问的促进健康干预措施的理想工具，但这些应用程序的内容必须基于系统的研究，因为如果没有这些内容，任何观察到的效果都可能是安慰剂，甚至是有害的。尽管近年来心理健康手机应用程序的可用性和使用呈指数级增长，但很少有经过彻底测试的应用程序能够提供强有力的科学证据来证明它们在调节行为或促进健康方面的功效[ 26- 28］．

基于这些考虑，我们开发了两个应用程序，并假设一个由每周4节课程的8周计划组成的健康移动应用程序，与一个旨在鼓励自我观察和评估主观压力和健康水平的积极控制应用程序相比，可以有效地减少职业女性的压力和提高幸福感。为同一时期和每周的频率。在这里，我们报告了一项随机对照试验的结果，在该试验中，我们比较了一款健康移动应用程序和一款积极控制应用程序在改善健康和减轻巴西圣保罗一家私人医院工作的一组女性中的压力。简而言之，这项研究的目的是评估是否有可能通过使用移动应用程序来促进压力管理和幸福感，从而改善心理健康。

本研究的实验设计和稿件格式遵循随机对照试验报告统一标准(CONSORT)声明[ 29]，将其扩展至非药物试验[ 30.]，以及“consortium - ehealth”核对表[ 31］．看到 多媒体附件1参阅电子健康检查表(V 1.6.1)。该试验于2015年12月11日在ClinicalTrials.gov上注册，编号NCT02637414(兴隆应用:用于移动设备的健康应用有效性评估)。这项研究是在巴西进行的两组随机对照试验。参与者以1:1的分配比例随机分配到2个平行组中的1个:(1)基于放松、呼吸、冥想和积极心理学原则的健康移动应用程序;(2)控制应用程序，只包含自我观察20分钟的指令，并记录压力和健康的主观水平。这两个应用程序都是用巴西葡萄牙语开发的，完全自动化，没有任何人工参与。分别在基线、干预中期(基线后4周)和干预后(基线后8周)进行纵向评估。

我们于2016年6月至2017年5月在São巴西圣保罗的一家大型私立三级保健医院进行了这项研究。我们使用邮件列表和内部网广告邀请医院工作人员参与研究。符合以下入选标准的个人被纳入:年龄在20至60岁之间的女性，完成高中学业，拥有iOS或Android操作系统的移动设备，能够参加为期8周的培训计划。潜在参与者首先通过初始登记表提供人口统计数据，然后被选中的人被随机分配到2组中的1组(对照组或干预组)。之后，他们可以使用两款应用中的一款，并获得使用指南。被排除在外的参与者通过电话或电子邮件被告知。

在基线时采取主要结果测量( t₁)、中期干预( t₄=4周后 t₁)，及干预后( t₈=8周后 t₁)．我们使用巴西葡萄牙语版的10项感知压力量表(PSS-10)评估压力感知[ 42, 43]以及巴西葡萄牙语版世界卫生组织幸福指数(WHO-5)的主观幸福感[ 44, 45］．这些基于web的问卷是通过谷歌表单通过电子邮件发送给参与者的链接应用的。我们还使用了一份应用内部问卷来评估前30天内工作压力和幸福感的主观症状。此外，在应用程序中，通过评估当前的压力和幸福的主观症状，在每节课(干预条件)之前和之后，在8周内每周收集4次二级测量(对照条件)。

2016年9月，653人通过该网站参加了这项研究，然后进行了资格筛选。在这些潜在参与者中，163人被排除在外(因为他们没有完成基线测量或无法访问应用程序)，其余490人被随机化(见 图1对于流程图)。我们在4周随访中排除了185名参与者，在8周随访中排除了79名参与者，因为他们不符合实验方案(即完成每个模块的不足75%)。未完成的参加者 t₄ 而且 t₈ 评估结果在各组之间平均分配( t₄:对照组=34.6%[83/240]，干预组=40.8% [102/250];X²₁= 2.0; P= 16;卡方检验的影响大小φ =0.064; t₈:对照组=29.9%[47/157]，干预组=21.6% [32/148];X²₁= 2.7; P= 10;ϕ= 0.095)。

表1而且 图2分别显示两组的基线社会人口学和结局评分数据。总体而言，参与者的平均年龄为34.6岁(SD为7.62岁);53% (n=161)已婚或与家庭伴侣生活在一起;45% (n=137)拥有研究生学位;65% (n=197)是护士、医生或领导职位的专业人员以外的专业人员。平均PSS-10评分为22.73 (SD 6.69)， WHO-5评分为10.75 (SD 5.14)。如在 表1而且 图2，基线特征相等。看到 多媒体附件4为平均值(SD)和中位数(p25-p75)。

这项研究的主要目的是评估一款促进职业女性压力管理和福祉的移动应用程序的有效性。为此，我们在一家私立医院的女性员工中进行了一项2组随机对照实用试验，采用长周期计划(8周)、自选样本和标准化问卷。实用主义试验旨在测试一种干预措施在日常生活中的有效性，以最大限度地提高适用性和普遍性[ 55］．两组在基线特征方面是相同的，尽管两组在总体幸福感方面都有显著提高，但只有干预组在幸福感指数(WHO-5得分)和与工作相关的幸福感方面有显著提高，在感知压力(PSS-10得分)、与工作相关的压力和总体压力方面有显著降低。此外，与使用主动控制应用程序的参与者相比，使用健康移动应用程序的参与者报告了每天活动后压力水平的显著降低和健康水平的显著提高。这些结果表明，健康应用程序在减轻员工压力和提高健康水平方面更有效。

我们的主要结果测量之一是PSS-10，这是用于测量压力感知的最广泛使用的心理学工具。我们的研究结果显示，两组参与者在基线得分时都非常痛苦(对照[̄= 22.9;SD 6.24]和干预̄= 22.6;SD 7.16])，只有干预组在8周研究期结束时PSS-10评分(平均为- 6.15分)出现临床显著变化，达到无症状状态(PSS-10=15.6)，如Ebert等人定义[ 48］．

本研究中使用的另一个主要结果测量是WHO-5，这是评估主观幸福感使用最广泛的问卷之一。两组的WHO-5基线评分约为43%，表明幸福感下降。8周后，对照组的WHO-5增加了约6%，而干预组的改善几乎为17%。因此，组间WHO-5评分差异约为11%，具有临床意义。然而，在8周的研究期结束时，干预组的参与者仍然具有WHO-5的平均值(̄= 14.93;59.72%)低于一般人口的参考水平(73.37%)[ 45］．

在压力研究领域，许多研究使用WHO-5来评估各种各样的方面，包括工作条件和幸福感之间的联系[ 56]、社会心理工作条件与心理健康之间的关系[ 57]，以及工作压力与幸福感之间的关系[ 58］．我们的结果证实了Goa等人的发现[ 58]，他们发现，在2796名员工中，约35% (n=977)的幸福感得分较低(who -5 < 50)，女性、年轻员工(<40岁)、高教育水平的员工以及工作压力较大的员工报告了较高的心理健康状况不佳率。

本研究中得到的结果可能有几个因素的影响。首先，我们应用了基于应用程序的EMI，在参与者的工作环境和日常生活中与他们进行干预和互动。此外，我们的系统被设计成确保参与者回答问题 在这一刻，即在收到警告后不久就这样做。与(1)调查相比，这是一个很大的优势，调查要求人们做出回顾性的、通常是概括性的判断，而这些判断往往受到记忆限制和回忆偏差的影响[ 59]，以及(2)不发生在个人日常生活背景下的实验室实验，因为我们知道，背景会影响一个人的状态和反应[ 60］．长期以来，人们都知道自我监控在某些条件下可以提高自我意识，促进积极的行为发展。 61, 62］．具体来说，有理论认为，在事件发生的时间和背景下，询问一个人的瞬间状态、经历、行为和/或思想，可能会帮助一个人更加注意到它们的发生，从而为改变提供机会[[ 63］．尽管这只被记录为自我监测，但对照组的参与者报告说，在20分钟前后测量压力和幸福水平使他们意识到自己生理状态的变化(即，他们更加意识到自己的思维过程，更加反思)。这可以解释在积极对照组中观察到的总体幸福感的增加。

其次，我们的8周培训计划是建立在两个旨在减轻压力和提高幸福感的核心方法的基础上的。如前所述，冥想是这些基础之一。研究涉及智能手机提供专注于工作场所压力的正念干预[ 64, 65]，福祉[ 41, 66- 68]和抑郁[ 69]显示了与之前关注相同结果变量的传统干预措施的可比性结果。智能手机干预的优势在于，它们更严格，因为实验组参与者的指导标准化，参与者希望从中受益的主动控制材料的加入，以及对依从性的客观测量(在应用程序中提供)，而不是自我报告。另一个基础是积极心理学原理。最近的一项元分析显示，67%的积极心理学干预是以自助的形式进行的，有时还伴随着面对面的指导和支持[ 34］．我们已经知道a 散弹枪涉及多种不同的积极锻炼的方法可能比只从事一项活动更有效[ 70］．在我们的幸福移动应用程序中，我们使用练习和信息的组合来开发不同积极心理学领域的技能，除了提供关于增加幸福的好处的信息。从公共卫生的角度来看，自助干预措施可作为具有成本效益的精神健康促进工具，以覆盖原本可能无法触及的大型目标群体[ 71］．

第三，干预的理论基础仅限于循证成分，与Bakker等人提出的建议一致[ 27创建更好、更严格的心理健康应用(MHapps)。所选择的策略如下:(1)侧重于非临床精神卫生、心理健康和应对能力，旨在增加可及性、促进预防性使用和减少耻辱感，从而避免使用精神疾病标签的有害影响[ 72];(2)利用自我监测和自我反思——许多循证心理治疗技术的核心特征——促进心理成长，并进行进展评估[ 73]，优点是MHapps可以让用户在日常生活中，在遇到挑战或直接经历压力时，记录自我监控数据[ 18];(3)应用行为激活(即，鼓励个人参与生理激活和心理奖励活动)来提高自我效能、心理健康和应对技能，因为应用程序可以通过鼓励一项活动来促进自我发现，然后在[ 74];(4)提供简短和被动的心理教育，以培养心理健康素养，换句话说，向参与者传授其痛苦背后的心理过程，并告知他们可用于管理这种痛苦的资源[ 75];(5)利用实时参与，让使用者在经历痛苦时或之后不久就心理挑战寻求帮助，从而开辟新的学习机会，并在生态有效的情况下应用应对策略[ 76];(6)推广与特定情绪问题明确相关的活动，以加深对行为与情绪之间因果关系的理解[ 77];(7)使用游戏化——使用“基于游戏的机制、美学和游戏思维来吸引人们、激励行动、促进学习和解决问题”[ 78以及通过奖励和内部触发、正强化和行为条件反射、可能有助于抵消动机问题并产生额外福祉结果的紧急方法来鼓励应用程序使用的内在动机;(8)提供提醒(电子邮件和推送通知)作为参与的外部诱因，旨在提高依从性并减少自助干预的退出[ 79];(9)在推荐该应用为有效干预手段之前，先进行实验性试验，以确定该应用的功效。

唐克尔等[ 26系统地调查了MHapps的有效性。只有8篇论文(描述了5个应用程序)被确定为MHapps提供了科学支持。其中只有1个是独立的应用程序，而其他4个需要心理健康专业人员的输入。不幸的是，这些应用目前都无法在应用商店中找到。这些发现揭示了MHapps缺乏实验证据，其中有数百个可用的证据。尽管他们的综述中包含了少量的研究，Donker等人[ 26他的结论是，尽管应用程序有可能使心理健康状况不佳的人受益，但还需要进一步的研究来充分了解它们的用处和有效性。总之，我们的研究结果表明，通过一系列基于证据的技术，通过简单、愉快、直观和互动的设计，干预改善了幸福感的主观症状，减轻了压力。程序界面的简单性和导航的便利性极大地影响了用户对基于网络的心理健康干预质量的看法[ 80］．我们的结果证实了Coulon等人观察到的关键结果[ 81基于证据的、透明的、功能强大的、用户友好的应用程序可以让患者采取有效的减压策略。

尽管基于互联网的移动支持的心理健康干预措施已被证明有效，但仍观察到较高的流失率[ 66, 82］．不坚持是在线心理干预的一个常见问题，可能会降低干预的有效性[ 83］．一项系统回顾基于互联网的干预项目的流失率，在这些项目中，与治疗师的接触很少，报告称平均流失率为31%(范围:2%-83%)[ 84］．这些数据表明，相对于其他电子健康项目，该试验具有可接受的流失率(54%)。不幸的是，很难将这项试验的依从性水平与其他基于互联网的压力管理干预措施进行比较，因为迄今为止很少有研究报道了这一信息。本研究中完成两种条件的参与者比例(46%)与可用的干预完成率相似(例如，37%，[ 85];44%, ( 86];88% [ 87])。在线mbi元分析的依从率在35%至92%之间变化[ 10］．

坚持的参与者认为干预是可控的，并觉得他们学到了有用的策略。另一方面，尽管自助干预帮助他们认识到在日常活动中自我调节注意力和找到个人放松空间的重要性，但许多不坚持的参与者表示，要抽出时间做练习并不容易。因此，分析新技术带来的传统协议的潜在结果至关重要。这项关键的调查可以更好地了解自助移动应用程序是否有利于寻求幸福训练以获得更好的心理健康的用户。

提高依从性是互联网干预的一个高度优先事项，因为更高的使用率与幸福感的显著改善有关[ 17］．我们的移动应用程序使用了一个 一刀切方法，这可能不适合一大群人。先前的研究表明，提供支持对依从性有积极影响，并提高在线干预的有效性[ 10, 88］．因此，为参与者提供补充的指导可能会改善依从性和结果;然而，教师的参与是昂贵的，可能会限制干预的可扩展性。这些障碍可以通过使用自动化支持部分克服。自动化支持已被证明可提高干预依从性和有效性[ 89］．

作者想强调的是，这是一款幸福和减压教育应用，患有精神障碍或症状难以控制的人应该寻求心理健康专业人士的支持。我们还想强调，这款应用程序提供了自我护理领域的初步经验，包括冥想、放松、注意力和积极心理学主题的入门课程。虽然对于那些没有时间参加常规课程的人来说，这可能是一个理想的工具，但它并不打算取代有经验/认证的教练的指导，让那些有兴趣深化实践的人。

为了解释本文报道的结果，应该考虑到一些局限性。首先，该研究的主要局限性是参与者没有被蒙蔽，这可能会增加偏见。然而，设计的研究提供了实用的自我护理干预的证据。其次，出于可行性考虑，答案是自我报告的。第三，我们只将女性和自愿选择的志愿者纳入试验，这限制了结果的普遍性。然而，考虑到本研究的优势数量(例如，大样本量、使用主动对照组、干预依从性的客观测量、为谷歌的Android和苹果的iOS移动操作系统开发的应用程序)，这些限制应该对数据的有效性影响最小。

未来的研究应旨在重复该试验的结果，并调查可能影响结果和依从性的变量。根据个人需求进行个性化和定制干预，从基线压力和幸福水平，以及交互式支持，有助于提高依从性，从而提高干预的有效性。由于这里的所有反馈都是自我报告，将心理生理传感器与应用程序集成并收集生物学指标，如皮质醇水平，也将加强幸福感移动应用程序有益作用的证据。未来的研究还需要调查更大、更多样化的样本(健康受试者和临床人群)，以评估长期疗效措施(例如，包括1年或更长时间的随访)。为了更好地建立这个基于手机的健康项目的具体效果。

此外，将该方案与现场的黄金标准(即面对面干预)进行测试，并评估哪种培训形式最适合哪种类型的参与者以及在何种情况下，这将是很有趣的。虽然这两种形式可能同样有效，但它们对不同个人特征的参与者可能有不同的效果，基于移动的干预可能在效率和成本方面更具优势。

需要注意的是，没有任何一个组织能够规范应用的有效性或透明度。大量的应用程序有着令人满意的描述，但最终没有得到很好的开发或维护，这导致了应用程序过载，并使人们在试图选择和采用有效的自我管理策略时容易受到误导和挫折。精心策划的研究将提高我们在个人和人口层面上实现流动心理健康潜力的能力。

我们的结果表明，在减轻员工压力和提高幸福感方面，幸福感和减压应用程序比主动控制应用程序更好。这项试验有助于有限的证据，关于移动支持的压力管理和健康干预的可行性和有效性。此外，这是第一个包含主动控制应用程序组的研究。在一家私立医院工作的女性中，这里展示的健康移动应用程序在4周和8周的时间里，非常有效地减少了感知压力，提高了心理健康指数。因此，基于自我护理的移动干预可作为公共卫生环境中的预防性、易获取和非污名化工具。