众所周知，戒烟可减低患某些癌症的风险[ 1］．此外，大量证据表明，在癌症诊断后继续吸烟会导致治疗毒性和持续影响的发生率显著升高[ 1- 7，增加复发和第二恶性肿瘤的风险[ 1， 3.， 4， 8- 11以及全因死亡率增加[ 1- 3.， 8- 10， 12- 14］．不幸的是，20%到25%的人在癌症诊断后和整个治疗过程中仍会继续吸烟[ 15， 16］．

为病人进行戒烟筛查和提供戒烟建议是戒烟的有效第一步，并增加病人尝试戒烟并成功戒烟的可能性[ 17］．过去5年，多个主要癌症组织曾发表政策声明，建议及时及具成本效益地评估烟草使用情况，并为所有癌症病人提供戒烟协助[ 2， 17， 18］．2016年，美国国家综合癌症网络发布了《肿瘤临床实践戒烟指南》，强调了戒烟的重要性，建议对所有癌症患者进行吸烟状况的评估和评估，提供戒烟咨询，并提供量身定制的戒烟服务[ 18］．在加拿大，CAN-ADAPTT(加拿大促进、传播和采用基于实践的烟草治疗行动网络)戒烟临床实践指南[ 19]建议:(1)卫生保健提供者应定期更新所有患者的烟草使用状况，卫生保健提供者应明确建议戒烟并评估为实现戒断而开始治疗的意愿(询问、建议、评估)，(2)向表示愿意开始治疗戒烟的每个烟草使用者提供帮助(协助)，(3) HCPs进行定期随访以评估反应，并鼓励将患者转诊到相关资源，作为提供治疗(安排)的一部分。安大略省癌症护理中心(CCO)是一个监督安大略省癌症服务质量的机构，该机构进行了环境扫描，以确定在癌症系统中戒烟项目的标准化方法的必要性，随后发展了一个戒烟咨询委员会，该委员会制定了一个计划，并为安大略省区域癌症中心的戒烟项目的实施提供指导。在2011-2015年癌症计划中，CCO要求所有新癌症患者接受吸烟状况筛查，并建议最近或目前吸烟的患者戒烟并协助其戒烟[ 20.］．

尽管戒烟对癌症患者有无数好处[ 3.， 11， 21- 24]以及许多新确诊的癌症患者都有戒烟的动机，并愿意讨论如何戒烟[ 25- 27]，在肿瘤护理环境中这些建议和策略的实施方面仍存在重大挑战[ 20.， 28］．因此，大多数癌症病人没有接受吸烟状况检查及/或转介接受戒烟服务[ 2］．筛查和转诊方面的知识与实践差距可能是多因素的[ 29]，需要创新和可持续的方法，考虑到临床环境的现实，并能有效筛选和转诊大量癌症患者。

本研究的目的是实施和评估创新吸烟的采用和影响 Cessation e-referr 一个l 年代yst em (halt)推广癌症病人转介参加戒烟计划。本研究的具体目的是(1)促进在促进吸烟筛查和转诊戒烟计划中采用halt(停止吸烟)和(2)评估halt(停止吸烟)对筛查和转诊模式的影响。我们假设，该系统将成功实施并为患者所接受，将导致筛查和转诊率的增加，并将随后导致与戒烟计划的互动增加。

玛格丽特公主癌症中心(PM)是安大略省14个区域癌症中心之一，也是加拿大最大的单点癌症医院。它由12个癌症中心小组、26个专科诊所和大约3000名工作人员组成，每年接待超过40万名病人。2017年，约有1.8万名新患者在PM注册。

为了与CCO建议保持一致，2014年至2016年期间，在整个PM实施了一项基于纸张的筛查计划，目的是让每个PM的新患者都接受吸烟状况筛查，并在适当时为其提供戒烟转诊或资源。在诊所注册时，新诊断的癌症患者由每个诊所的患者流量协调员进行识别，并提供一份纸质筛查表供填写和返回。该表格询问了患者的吸烟习惯和戒烟的兴趣。随后，筛选表格被放在图表中，由HCP在预约期间进行审查。如果患者对戒烟计划感兴趣，由HCP完成尼古丁依赖诊所(成瘾和心理健康中心)、吸烟者求助热线或医院药房的转诊表。如果患者不希望转诊，则提供信息小册子和吸烟者求助热线和药房的转诊号码。通过收集筛选的合格患者的数量，并每月提供转诊，来监测项目的执行情况。该项目的结果是，在所有新患者中，平均有55%(各诊所的范围为10%-90%)进行了吸烟状态筛查，其中60% - 70%在筛查时表示有戒烟的兴趣，但只有20%表示有戒烟兴趣的患者从他们的HCP那里得到了戒烟计划的转诊。

我们的初步研究[ 32- 39]和随后的实施活动有助于确定烟草筛查和转诊的推动因素，其中包括CCO框架和任务、项目管理领导支持、临床团队的支持，以及患者(潜在采用者)对戒烟感兴趣的高度动机。然而，已经超负荷的肿瘤诊所的时间限制以及对戒烟资源的不熟悉仍然是导致筛查和转诊率不达标的重要障碍，即使患者表示有意戒烟(实践环境;在这些发现的基础上，我们调整了我们的方法，并开发了一个电子患者驱动模型，以实现系统筛查和患者自我转诊(CEASE)。该模型提供了一个解决方案，以解决超负荷的肿瘤诊所的时间限制，以及肿瘤HCPs对戒烟资源缺乏熟悉的问题。此外，让患者参与自己的卫生保健可能有相当大的潜力取得有益的结果，并可能是针对知识到保健差距的一项重要和有效的战略[ 40， 41］．

在医疗点，通过电子方式，通过片剂向新诊断的癌症患者提供，包含三个元素，符合CAN-ADAPTT戒烟临床实践指南:(1)患者报告的吸烟评估工具(询问，评估);(2)关于吸烟的简短、规范的患者教育(建议)，(3)简单的患者导向自动转诊系统(协助、安排)。根据筛查状态(吸烟者或最近戒烟[<6个月]或非吸烟者)，生成一个量身定制的响应(见 图1)．转诊会通过平板自动发送，转诊来源会在一周内致电跟进患者。来自halt的数据被存档在电子病人记录中。

为了促进实施，我们采用了多种基于行为改变的意识到坚持模型的赋能和强化策略[ 42， 43］．2015年7月至2015年10月期间进行了初步的咨询、传播和传播战略，包括以下战略的推广 意识而且 协议:(1)收集利益相关方(包括医疗团队和患者)对工作流程的反馈，以调整实施方法;(2)对患者进行访谈，收集患者对halt平台和界面、患者导向信息和患者教育材料的反馈;以及(3)在每周肿瘤小组会议和查岗会议上(通过电子邮件复制)向现场团队进行报告，以提高认识、目标态度，并介绍halt平台和工作流程[ 44］．在对实施方法进行最终修订后，从2015年10月到2016年1月(初步实施)，以循序渐进的方式推出了CEASE。在初步实施后，我们采取了以下策略来促进 采用而且 依从性：

采用分段回归来评估这些变化对4种预先指定的护理结果过程的影响[ 44， 45]:(1)在所有新患者中筛选的比例，(2)在所有当前吸烟者和在6个月内戒烟的患者中提供转诊的比例，(3)在所有已提供转诊的患者中接受转诊的比例，(4)在当前吸烟者和在6个月内戒烟的患者中愿意戒烟的患者比例。分段回归分析估计了实现与时间之间的交互项。由于有3个时间段，我们将论文前筛选阶段称为 精准医疗(即preintervention)时期;第二个时段是在推行“停止行动计划”期间;第三个时间段是在整个癌症中心完全实施了halt之后，称为 帖子对于干预后时期。在模型中，二元回归项 干预1表示halt开始后(2015年10月)与 精准医疗期;二元回归项 干预2的比较 帖子之前的时间段 帖子时期。

对于每个结果，分段回归模型的形式如下:

在哪里 Ɛ _t是经过调整序列相关性的自回归模型后的误差项[ 44， 45),而 β ₀为纸前筛选阶段的截距， β ₀ +β ₂是截距 干预1阶段, β ₀ +β ₂ +β ₄是截距 干预2阶段,而 β ₁为纸前筛分阶段斜率， β ₁ +β _3.是的斜率 干预1阶段, β ₁ +β _3. +β ₅是的斜率 干预2阶段。分段回归使用SAS版本9.4中的PROC AUTOREG进行[ 46］．

使用卡方检验比较治疗前、自我报告的患者预后数据[ 47使用SPSS 24.0版本。此外，进行双侧检验，统计学显著性设为 P< . 05。

多媒体附录1而且 2提出每个结果指标的时间序列，并带有拟合趋势。最后的模型拟合被发现是充分的。分段回归分析得到的估计系数见 多媒体附录3．采用纸张方法的筛检率由实施前的44.28%(2366/5343)上升至实施后的65.72% (3538/5383)( P <. 01)。向表示有意戒烟的吸烟者转诊的人数由18.6%(58/311)增至98.8% (421/426; P <. 01)。接受转诊的人数从41%(24/58)下降到20.4%(86/421)，尽管由于转诊人数的增加，来自当前或近期愿意戒烟的烟草使用者的转诊总比例从7.7%(24/414)上升到20.2%(86/426)。

共有29.7%(83/279)的调查在实施前(文件)阶段完成并返回，41.9%(288/686)的调查在实施后(停止)期间返回。这两个样本在任何人口统计学变量上没有差异。筛查后1个月，前队列中83例(29%)患者中有24例(29%)仍在吸烟，后队列中288例(28.8%)患者中有83例(28.8%)报告他们目前正在使用烟草;队列研究前88名患者中的20名(23%)和队列研究后288名患者中的80名(27.7%)目前使用烟草没有问题，但在过去4周内减少了烟草使用;88名前队列患者中有37名(42%)和288名后队列患者中有101名(35.1%)报告他们已经戒烟(前:42%和后:35%)。共有47%(41/88)的前队列调查对象和76.4%(220/288)的后队列调查对象记得在他们第一次访问PM ( P <措施)。在前队列研究中，24%的人报告从他们的HCP那里得到了转诊，但没有人(0%)报告他们被联系或跟踪了转诊计划。在后队列阶段，24%的报告称他们已经通过CEASE项目接受了转诊，其中78%与转诊项目进行了联系或随访( P <措施)。

在患者数量众多的大型癌症中心中，实施CEASE被证明是可行和可持续的，并支持使用以技术和患者为中介的实施方法。“电子医疗记录”亦成功以可持续的方式纳入电子医疗记录。实施后，只有1%的患者拒绝使用该平台，要求使用纸质版本，这一发现支持其可接受性。与纸质筛查和hcp依赖转诊相比，实施CEASE平台显著提高了筛查率，从44%提高到66%，转诊率从19%提高到99%。

从多个主要癌症组织的建议中可以明显看出，戒烟支持是高质量癌症项目的关键组成部分[ 2， 17， 18］．尽管如此，癌症患者不太可能系统地评估和管理他们的吸烟情况。 48］．“戒烟服务”平台能够处理评估癌症病人吸烟状况的所有建议标准，并确保有关获得戒烟服务的建议得到遵守[ 2］．该平台利用技术克服戒烟筛查中最常见和最具问题的障碍[ 20.， 28， 49]，并允许进行普遍筛选和自动转诊到现有资源和专门提供者。此外，使用ipad在护理点提供干预，与医院电子病历集成，并使用定制逻辑来个性化响应，使其成为高度个性化、高效、可扩展和可持续的计划。

我们发现参与正式戒烟计划的兴趣相当低，这在其他地方也有记录，可能是由于许多因素，如寻求戒烟治疗的动机和/或自信和耻辱[ 46］．许多病人希望自己戒烟，因此认为不需要正式的戒烟治疗[ 50]，尽管有强有力的证据表明，对烟草依赖的治疗与显著较高的长期戒烟率有关[ 51］．有趣的是，尽管通过halt项目筛查和转诊率显著提高，但接受转诊的患者比例从HCP提供转诊时的41%下降到通过halt项目提供转诊时的20%。虽然这一发现的原因还不完全清楚，但有可能是当患者从治疗他们的肿瘤医生那里得到这个建议时，他们更有动力戒烟。HCP的建议可能是改变行为的一个非常强大的动力[ 52］．另一方面，病人可能会感到接受转诊的压力，因为他们担心如果他们说，可能会影响治疗 没有［ 53］．虽然社会可取性可能是转诊接受度下降的一个原因，但许多在CEASE平台上拒绝转诊的患者表示，他们希望自己退出(他们可以选择表明这一点)。尽管愿意尝试自己戒烟的患者比例在实施前或实施后可能没有改变，但可能是HCPs会劝阻这种做法，并试图通过转诊提供更多支持。令人鼓舞的是，我们的初步后调查数据发现，基于纸张的项目和停止项目之间的总体退出率相似，这表明，尽管基于纸张的模型中推荐接受率更高，但停止项目并不会对退出率产生负面(或正面)影响。然而，从这项研究中无法确定halt对戒烟率的长期影响，需要进行为期12个月或更长时间的后续工作。从人口健康的角度来看，还需要注意的是，尽管研究发现接受通过CEASE系统转诊的患者较少，但接受转诊的患者的总体(绝对)比例实际上从8%增加到20%，这是因为所有当前或最近的烟草使用者都得到了通过CEASE系统转诊的建议，而使用纸质hcp依赖系统的患者只有19%。同样重要的是要考虑到，报告通过HCP获得转诊的队列前患者中，没有人记得与戒烟计划联系过或随访过，相比之下，通过CEASE计划获得转诊的患者中有78%。一个依赖于HCP来生成和发送转诊的手动系统可能看起来相当简单，但它需要一个明确的协议和工作流，这在非常繁忙的肿瘤诊所可能是困难的。

这项研究的结果需要在其局限性的背景下加以考虑。首先，尽管我们不知道对有效性的任何威胁，但有可能在干预的同时发生了研究团队控制之外的事件或举措，尽管我们不知道在研究期间对诊所设置的任何其他变化或解决吸烟筛查或戒烟的努力。平台本身也有局限性。首先，仅用英语创建和实现了CEASE干预。因此，这些结果是否适用于母语非英语的患者尚不清楚。电子界面是适合翻译的，这将是一个有价值的贡献，未来的文献。此外，本研究并不是为了评估halt对戒烟率的长期影响，而且随访调查只在筛查后的1个月进行，这可能没有足够的时间来正确评估戒烟率和戒烟尝试。然而，在CEASE平台中，按照预先指定的时间间隔编写重新评估程序是可行的。在这方面，该小组最近获得了批准，并对诊断时表明目前或最近吸烟的患者进行了例行的重新评估。

尽管存在这些局限性，我们的研究在相当长一段时间内使用了一种既定的方法和知识转换框架，并有大量患者。据我们所知，这是第一次在癌症患者中进行这样的研究，这里提供的数据可以指导在其他癌症和可能的非癌症项目中制定和实施戒烟筛查项目。例如，halt项目现在正在扩展到安大略省的肺癌筛查项目，并正在多伦多的另外两个癌症项目中进行试点。对非癌症项目(如心血管)也有兴趣。

总之，绝大多数新诊断的癌症患者都有戒烟的兴趣。所有诊所都成功实施了电子化、患者驱动的筛检和转诊，改善了整体筛检和转诊率，提高了转诊服务的参与度。这代表了癌症护理中常规戒烟服务的可持续战略。