在幼儿中推广季节性流感疫苗的社会网络干预的有效性和家长接受度:随机对照试验

介绍

季节性流感每年造成巨大的全球疾病负担。幼儿是最易受伤害的年龄组[1，2]，与成年人相比，他们的病毒载量更高，病毒脱落的时间更长，使他们成为其他家庭成员重要的流感病毒载体[3.]。因此，为儿童接种季节性流感疫苗被视为保护儿童和广大民众的最重要措施。[4但许多国家的吸收率仍然很低[5-7]。在香港，有6个月至12岁儿童的家庭可根据“儿童流感疫苗资助计划”获得资助，由私营机构全科医生接种流感疫苗。这一政策消除了经济障碍，使疫苗对目标儿童的父母完全免费，尽管一些全科医生要求额外收取少量管理费。尽管实施了社会科学及社会服务计划，本港幼儿接受免疫缺陷病毒感染的比率仍下降约30% [8，9]。因此，寻找改善SIV吸收的方法对于减少社区流感传播仍然至关重要。

通过基于移动电话的短信息服务(SMS)发送疫苗接种提醒已被证明可促进疫苗接种，包括儿童的常规免疫接种和SIV [10-13]，但报道的效应量很小。一项系统检讨发现，参加者普遍抱怨流动电话短讯提醒受格式及字符集的限制[14]。与传统短信相比，移动短信应用和智能手机的普及使得移动短信功能更加灵活。在香港，超过80%的人口使用WhatsApp messenger [15]通过智能手机的高度普及[16]。除了提供灵活的消息传递功能，如消息结构、格式和长度，WhatsApp还允许通过创建多成员在线讨论组来实现社交网络功能。

现有的促进儿童吸收SIV的疫苗接种提醒通常包含流感感染风险和SIV益处的信息[13，17，18]，行为改变认知理论中的关键变量[19]。然而，研究表明，相对于自然感染的风险，人们夸大了疫苗接种的风险，这可能是由于媒体对疫苗风险的偏见报道[20.]或遗漏偏见，认为遗漏的错误比委托的错误更严重的倾向[21]。因此，仅仅提供流感感染风险和流感疫苗接种益处的信息可能不足以克服对疫苗相关风险的担忧，这是SIV吸收的一个重要障碍[8]。根据双加工模型，信息不是经过系统和深思熟虑的处理，而是受到启发式线索的广泛影响，启发式线索需要较少的努力才能快速有效地做出决策[22，23，尤其是当参与者感到不确定，缺乏做出决定的时间和精力等认知资源时。以往的研究表明，通过了解其他父母的疫苗接种决定，父母对儿童疫苗接种的决策被广泛地修改，表明具有很强的社会规范影响[8，24]。他人的行为为社会学习或模仿提供了重要的行为线索，表明了社会认可，减轻了安全顾虑，增加了对特定选择的信心[8，24]。因此，知道其他父母带孩子去看SIV可以鼓励犹豫不决的父母也这样做。有了支持社交网络功能的即时通讯应用，这种知识和经验分享变得更加实用。然而，很少有研究调查了社交网络干预促进父母对孩子SIV的决定的潜力。

行为经济学和神经科学的研究表明，在决策过程中引入时间压力可以增加决策者对启发式线索的依赖，主要是通过加速机制(即转向更简单的策略以加快决策速度)和选择性机制(即自动忽略某些信息和偏好某些信息)[25-27]。研究还表明，虽然个体在一定时间压力下可以有效地整合不同的线索以达成最优决策，但在高时间压力下，个体在决策时只能使用对他们来说更突出的有限线索(例如，严重依赖负面线索)[25，28]。此外，时间压力可能会根据个体应对时间限制的能力和认知负荷而诱发不同的情感状态[26，27]。对于那些认为能够在一定时间内做出决定，并且有更多认知资源来执行决策任务的个体来说，时间压力会使他们精力充沛，积极主动地寻求降低风险的策略。否则，时间压力可能会导致压力，导致他们在决策时更多地依赖轶事线索，而不是统计信息，从而损害他们的最终决策[26，29]。引入时间压力是否能促进疫苗接种可能取决于父母如何看待疫苗接种决策中引入的时间压力。香港每年(十月至十二月)进行流感疫苗接种运动，建议家长在冬季流感季节(一月至三月)前至少两星期为6个月至12岁的孩子接种SIV疫苗，让身体有足够时间在接种疫苗后产生抗体。因此，推荐的最佳SIV窗口期为每年10月至12月底前2周，随着冬季流感季节的临近，最佳窗口期缩短，家长的疫苗接种决策自然受到时间限制。这提供了一个机会来测试引入时间压力对父母SIV决策的影响。

这项初步研究通过使用WhatsApp讨论组来促进香港儿童SIV的吸收，测试了社交网络干预措施的有效性和父母的接受程度。本研究的具体目的如下:

• 检查定期提供疫苗接种提醒和鼓励通过WhatsApp讨论组分享积极的SIV决定和经验在促进目标儿童吸收SIV方面的有效性
• 检查增加时间压力对父母SIV决定的影响(提醒父母剩余的最佳SIV窗口)
• 在干预期间对WhatsApp讨论帖子进行内容分析，以检查参与者对童年SIV的反应以及他们通过WhatsApp讨论与小组版主的互动
• 调查参与者对使用WhatsApp讨论组作为促进儿童健康的社交网络干预措施的接受程度

方法

概述

本研究获得了香港大学/医院管理局香港西区联网机构审查委员会的伦理批准(参考编号uw17 -003)，并在香港大学临床试验注册处注册[HKUCTR-2250]。参与者被随机分配到对照组，对照组不接受干预，或者两个社交网络干预组之一，通过WhatsApp讨论组(带有时间压力组件(SNI+TP))或没有时间压力组件(SNI - TP)纳入疫苗接种提醒，每周收到带孩子接种SIV的提醒。干预持续了香港政府为期8周的SIV运动。在干预期间，还鼓励两个干预组通过各自的WhatsApp群与小组成员和小组主持人分享他们积极的疫苗接种决定和经验。每位参加者可获赠价值12.80美元的超市代金券，以提高跟进调查的回应率[30.]。

参与者、分组分配和基线评估

由于香港的母亲是儿童免疫接种的主要决策者，或对父亲的决策作出重大贡献[8]，本研究仅针对至少有一个6至72个月大孩子的母亲，以避免性别影响的混淆。其他入选标准包括(1)中文沟通流利;(2)拥有可上网的香港联网智能手机;以及(3)已安装或愿意安装WhatsApp。这些纳入标准旨在限制受试者主要为华人(约占香港人口的93%)，以进一步减少文化和语言影响的混淆。如果符合条件的儿童有免疫禁忌症，则受试者被排除在外。在2017-2018年CIVSS活动开始之前招募受试者，如果他们的目标儿童(ren)已经在2017-2018年季节接受了SIV，则将其排除在外。由商业民意调查公司进行的以人口为基础的随机拨打的住户电话调查和社区外展调查，曾用于成功的以人口为基础的调查。[8，31]。所有潜在的受试者都通过简短的电话访谈进行筛选，以确认参与研究的资格并获得口头同意。每个同意的受试者随后由一名兼职电话采访者进行约10分钟的电话基线评估访谈。基线评估收集了参与者及其子女的SIV病史、社会人口统计学特征、参与者在2017-2018年CIVSS运动期间带孩子接受SIV治疗的意愿，以及关于儿童流感和流感疫苗接种的基线风险认知等数据。每次电话访谈前，访谈者打开一个密封的信封，信封内装有计算机生成的随机分配序列，以确定受试者的分组分配。被分配到干预组的受试者被告知，在干预期间，她们将参加一个WhatsApp讨论组，每周收到疫苗接种提醒，并与其他母亲和小组版主分享她们对SIV的看法和经验。这是一项初步研究，旨在测试社交网络干预对促进儿童SIV摄取的有效性，我们的目标是招募200名受试者作为对照组，80名受试者为两个干预组，允许每组30%的辍学率，以检测社交网络干预组中疫苗接种率相对于对照组增加了约20%，其幂值为80%，置信区间为95%。为了平衡研究组和对照组规模之间的混淆，阻滞随机化[32使用5:2:2的比例将参与者分配到三个组中的一个。进行受试者招募和分配的参与者和兼职访谈者都不能对受试者分配进行盲测，但进行基线评估的访谈者对受试者占用的干预组(有或没有时间压力)是盲测。主要结果的评估者对所有参与者组的分配不知情。

干预措施

疫苗接种提醒

疫苗接种提醒包括三条信息。信息1介绍了CIVSS和医生对儿童SIV的建议，信息2介绍了儿童患季节性流感的风险以及SIV对儿童的益处和安全性，信息3介绍了建议接种疫苗时间的剩余天数(从疫苗接种提醒发出之日起至冬季流感季节前两周的剩余天数)。SNI - TP和SNI+TP的疫苗接种提醒包含消息1和2，而消息3(时间压力分量)仅包含在SNI+TP参与者的疫苗接种提醒中。所有讯息均是根据香港卫生防护中心及世界卫生组织官方网站的资料，以及本地已发表的研究报告[33-35]，并通过WhatsApp以图形形式发布。讯息以文字为主，但亦加入图形资讯，以表达一些关键主题(例如医生建议、CIVSS的资格、最佳SIV窗口剩余天数)和SIV的疗效，旨在提高听众的理解力，以及他们的注意力和阅读兴趣[36，37]。所有信息都是通过对10位符合条件的母亲的有声思考访谈来预先测试的，以确保这些信息在手机上的可读性和可理解性，而不会引起负面情绪。多媒体附录1给出了最终的中英文信息，但在干预中只使用了中文版本。每周疫苗接种提醒被认为是有效的，而不会增加受访者的信息负荷，倾向于在下午接收疫苗接种提醒[14]。因此，在2017年10月至12月的CIVSS运动期间，在不同工作日的下午3点左右，每周向干预组发送疫苗接种提醒。第一次疫苗接种提醒是在CIVSS开始后2周发出的，最后一次是在2017年12月18日，即冬季流感季节开始前2周发出的。总体而言，在8周的干预期内，干预组共收到8份疫苗接种提醒。

WhatsApp讨论组

除了每周提供疫苗接种提醒外，还建立了一个WhatsApp讨论组，为母亲提供积极的同伴支持，以便对孩子做出更明智的SIV决定。为了控制小组规模并促进小组讨论，分配到干预组的参与者随后被随机分配到两个SNI - TP和两个SNI+TP WhatsApp讨论组中的一个，每个讨论组由大约40名母亲组成。在每个WhatsApp讨论组中，母亲们可以发表自己对流感和SIV的看法和担忧，并与其他母亲和小组版主自由交流他们个人和儿童接种流感疫苗的经历。项目主持人按照标准指引(多媒体附录2）.除了通过WhatsApp讨论组发送每周疫苗接种提醒外，版主还每周发送一条额外的信息，以加强对SIV的积极看法和经验的交流。主持人还解决了小组内其他母亲未首先解决的有关流感和流感疫苗接种的任何问题、关切或误解。不鼓励张贴与流感和流感疫苗接种无关的内容。讨论组创建后，立即在讨论组中设置并发布参与规则。与会者被告知，违反参与规则的人，如使用攻击性言论和骚扰，将被驱逐出讨论组。所有参与WhatsApp讨论组的成员都被鼓励使用中文进行交流。不鼓励留言，并建议会员不要透露姓名和其他个人信息，以保护隐私。在最后一次疫苗接种提醒发出两周后，项目版主关闭了WhatsApp讨论组。

结果评估

在冬季流感季节结束后的2018年4月和5月，再次联系所有参与者，报告他们的孩子在2017-2018年流感季节之前和期间的SIV摄取信息。对于有一个以上儿童符合CIVSS条件的参与者，记录每个符合条件的儿童的疫苗接种状况。母亲在未来12个月内带孩子接受SIV的意向也被记录下来。再次评估儿童对季节性流感和SIV的风险认知，以检查干预后认知是否发生任何变化。参与者对干预措施的意见以及他们将来通过WhatsApp接收疫苗接种提醒的意愿被要求评估干预措施的可接受性。此外，在2018年5月至7月期间，我们联系了来自干预组的20名参与者进行深度访谈，探讨他们对干预措施的看法以及使用WhatsApp促进儿童健康的可接受性。图1说明研究程序和时间安排。

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数据分析

首先进行Pearson卡方检验，通过干预组比较参与者的人口统计学、基线认知、流感疫苗接种史和目标儿童的特征，以评估随机化，并通过随访状态评估选择偏差。

主要结局评估

计算2017-2018年各组儿童SIV吸收率，并采用Pearson卡方检验进行组间比较。所有6至72个月的目标儿童的SIV吸收量和最年幼的目标儿童的SIV吸收量进行了跨组比较，因为在有多个目标儿童的家庭中，最年幼的孩子往往不接种疫苗[9]。干预对儿童SIV吸收的影响也通过参与者受教育程度、工作状态和家庭收入的分层分析来检验，以确定先前报道的与父母接受孩子接种流感疫苗有关的潜在社会人口统计学影响调节因素[38-40]。

为了进一步评估干预措施对疫苗接种的影响，采用广义估计方程(GEE)逻辑回归模型来检验以下问题:(1)SIV结果是否因干预措施而异(干预效果)?(2) SIV结局从基线到随访有无变化(时间效应)?(3)不同干预组SIV结局的时间变化是否存在差异(干预×时间交互作用)?GEE可以容纳在某些时间点没有结果测量的病例(在一个时间点有结果测量的病例将被计算在内)和不同时间点结果测量之间的相关性(即基线和随访SIV摄取)[41]。在单变量分析中确定的潜在影响修饰因子(例如，参与者的人口统计学)将被额外包括在GEE中，以测试其与时间和干预对结果的相互作用效应。

在GEE分析中，参与者最年轻的目标儿童在随访期间的SIV状态被用作结果。由于在随访中退出的参与者的目标儿童(ren)的最终SIV摄取无法获得，因此意向治疗分析被用作保守和敏感性分析，通过将在特定CIVSS运动中未接种疫苗的丢失结果与完整病例分析进行比较。

次要结局的评估

除了对儿童免疫缺陷病毒吸收的影响外，干预组对父母对流感和免疫缺陷病毒认知的影响也使用卡方和类似的GEE逻辑回归模型进行了评估。在WhatsApp讨论组关闭之前，所有WhatsApp群组的帖子都由项目版主立即存档。

计算每个参与者的平均帖子数，同时使用Kruskal-Wallis人口平等等级检验比较讨论组中参与者发帖频率的分布。所有讨论帖都被检查，以进一步探讨参与者对疫苗接种提醒的反应，他们对流感和流感疫苗接种的看法和态度，以及他们在沟通过程中如何与同伴和小组主持人互动。

所有帖子都由两位研究人员独立使用内容分析进行分析和编码。每个帖子都按照以下类别进行编码:角色(主持人或参与者)、格式(文本、图片、表情符号或超链接)、网络支持(如分享观点或经验和情感交流)和讨论主题(如疫苗有效性、疫苗安全性和副作用)。每个职位可以分配一个以上的代码。第一作者根据有关网上社会心理支持的文献，草拟及发展网络支援及讨论主题的编码方案[42，43]和家长对儿童流感疫苗接种的决策及接种态度[8，24并通过数据分析和研究团队的讨论加以完善。

然后由第一作者和一名经过培训的研究助理在NVivo 12.0 (QSR International Pty)中使用改进的编码方案对所有帖子再次进行独立编码。对两个编码器之间的译码一致性进行了评估;Cohen kappa小于0.6，表明一致性较低，然后由两位编码员共同讨论解决。

通过绘制每个讨论组中参与者和版主网络支持行为的时间序列，分析版主参与WhatsApp讨论如何改变参与者之间关于SIV的讨论方向。首先通过描述参与者对干预措施的意见以及他们将来通过WhatsApp接收疫苗接种提醒的意愿来评估父母对干预措施的接受程度。此外，还进行了主题编码，以确定与父母对干预措施的接受程度有关的主题和类别，并利用WhatsApp Messenger促进深度访谈中出现的儿童健康。所有定量数据采用Stata 15.1 (StataCorp LLC)软件进行分析，文本数据采用NVivo 12.0软件进行分析。

结果

参与者

对照组、SNI - TP组和SNI+TP组共365例母亲完成了基线评估，其中85.9%(174/205)、71%(57/80)和75%(60/80)的母亲完成了结局评估。SNI/ -TP的两名参与者在干预的第一周没有给出任何理由就离开了小组，另外两名SIN/ -TP的参与者在干预的第五周违反了参与规则，在为孩子争论SIV时发表了冒犯性的言论。干预组的参与者比对照组更有可能退出结果评估(χ²₂₂= 8.0,P=.02)，但完成基线评估和结果评估的儿童在人口统计学特征、目标儿童特征、过去的SIV吸收情况、基线SIV感知和带儿童接受SIV的意向等方面没有因干预条件而异(见表A)多媒体附录3）.在整个干预组中，几乎所有参与者每天都使用WhatsApp多媒体附录3）.

干预对目标儿童季节性流感疫苗接种的影响

对照组、SIN-TP组和SNI+TP组最小目标儿童SIV吸收率分别为37.9%(66/174)、33%(19/57)和38%(23/60)。卡方检验表明，干预措施对最小目标儿童的SIV吸收或所有目标儿童(ren)的SIV吸收均无显著影响(表1）.它还表明，对于没有全职工作的参与者，SNI+TP组中最小的孩子的SIV摄取似乎更大²₂₂= 5.31,P=.07)，表明参与者的工作状态可能是一个潜在的影响因素(表1和多媒体附录4）.

进行GEE分析，进一步考虑时间效应(SIV摄取率从基线到随访的变化)及其与干预条件的交互作用，以及与干预条件和被试工作状态的交互作用。结果显示，从基线到随访，所有组中最年轻的目标儿童SIV摄取率均显著增加(OR 3.13, 95% CI 2.14-4.57)，但在调整参与者的工作状态后，SNI+TP组的增幅明显低于对照组(OR 0.27, 95% CI 0.10-0.77)。参与者的工作状态与时间和干预效果都有显著的相互作用，没有全职工作的参与者的目标儿童的随访SIV摄入量显著高于对照组(OR 6.53, 95% CI 1.87-22.82;表2）.意向治疗分析得出了类似的结论(数据未显示)。

干预对流感认知及季节性流感疫苗接种的影响

还进行了GEE分析，以检查受试者的SIV知觉从基线到随访的变化是否因干预条件而异。结果显示，干预对被试带孩子去做SIV的自我效能感有显著的影响，SNI - TP组(OR 2.69, 95% CI 1.07-6.79)和SNI+TP组(OR 2.50, 95% CI 1.13-5.55)的被试报告带孩子去做SIV的信心比对照组(图2及表B多媒体附录3）.

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WhatsApp讨论组帖子内容分析

从四个WhatsApp讨论组(包括两个SNI - TP组和两个SNI+TP组)中，剔除与流感、疫苗接种或儿童健康无关的帖子(占帖子总数的2.7%[12/446])，在8周内检索到来自参与者的434个帖子，平均每个组每周13.6个帖子。总体而言，58.1%(93/160)加入WhatsApp讨论组的参与者参与了在线讨论，平均每个参与者发布3.08个帖子(SD 5.90)多媒体附录3）.在四个讨论组中，参与者发表的帖子数量的分布没有显著差异(χ²₂₃= 2.72,P=无误)。在434个相关的参与者帖子中，119个(45.8%)是在办公时间以外发布的，但所有寻求信息或意见的帖子都是在24小时内得到解决的。除了每周提醒接种疫苗外，项目版主共为四个讨论组发布了203个帖子，平均每个讨论组每周发布6.34个帖子。大多数帖子是文字的，但也使用了图形信息、新闻文章的超链接和表情符号(表C)多媒体附录3）.除每周疫苗接种提醒外，所有相关的参与者和版主帖子都按照与网络支持和讨论主题相关的主题和类别进行编码。

Cybersupport

在434条参与者帖子中，226条(52.1%)被编码为分享经验或观点，119条(27.4%)被编码为寻求信息或意见，106条(24.4%)被编码为分享知识或信息，66条(15.2%)被编码为情感交流。表3）.根据经验或观点对激发SIV吸收的积极或消极影响，被试分享的经验或观点被分为消极(101/226,44.7%)或积极(87/226,38.5%)[19]。被归类为寻求信息或意见的帖子通常会向版主提问，但也有一些帖子涉及分享经验或观点(表3）.分享知识或信息与分享经验或观点是有区别的，因为前者主要是指为疫苗接种决策提供信息支持。情感交流反映了参与者在收到他人信息后表达的感谢、(对疫苗安全)的担忧或担忧、因不同意见而感到怀疑或困惑、以及做出疫苗接种决策的困难，主要包括表情符号图标的使用。在203个版主帖子中，大多数是分享知识或信息，其次是鼓励信息、经验分享和鼓励疫苗接种计划(表3）.

讨论的话题

参与者帖子中的主要讨论主题显示在表4。参与者最常讨论的话题是疫苗接种决定，其次是疫苗接种诊所和成本、疫苗安全性和副作用以及疫苗有效性(表4）.大多数关于疫苗接种决定的参与者帖子符合积极疫苗接种决定的标准(在干预期间打算/计划/已经带儿童接种SIV)(69/134, 51.9%)，而其余的帖子被编码为消极或对寻求疫苗接种决定的意见犹豫不决。大多数参与者关于疫苗接种诊所和费用的帖子包括参与者分享的支持SIV疫苗接种的信息(48/63,76.2%)，其余关于寻求疫苗接种诊所或费用的信息。与会者对疫苗安全性、副作用和疫苗有效性提出了若干关切，或对疫苗接种持怀疑或否定态度。这些关于SIV的担忧或观点似乎主要反映了SIV可能削弱免疫力的信念，对每年疫苗毒株的估计方式的不信任，以及疫苗接种不是一个自然过程的看法。疫苗接种体验不同于疫苗接种决策或计划，因为它主要是指参与者对疫苗接种过程(如注射疼痛)或疫苗接种后(疾病多或少)的感受。大多数参与者关于SIV的医疗资格和首次接种流感疫苗的帖子属于寻求信息或意见。

主持人分享的主要知识和信息是疫苗有效性(30/144,20.8%)、接种诊所和费用(27/144,18.8%)、疫苗安全性和副作用(25/144,17.4%)、SIV的医疗资格(18/144,12.5%)和首次接种流感疫苗(15/144,10.4%)。主持人还提供了与疫苗接种相关的社会线索(如医生建议、其他母亲决定带孩子接种SIV和疫苗接种统计数据)来激励疫苗接种决策或计划(23/144,16.0%)。

在线讨论中参与者与主持人之间的互动

为了说明当主持人参与在线讨论时参与者网络支持行为的变化，基于参与者网络支持行为对SIV吸收的潜在影响，将参与者网络支持行为分为三种类型:积极的网络支持行为，包括分享积极的经验或观点、分享知识或信息和积极的情感交流;消极的网络支持行为包括分享消极的经验或观点和消极的情感交流;混合或中立的网络支持行为包括分享混合或中立的经验和观点，寻求信息或意见，以及其他情感交流。图3显示，尽管参与者在在线讨论开始时主要分享他们关于SIV的负面经历、观点或情绪(蓝条)，但随着版主在整个讨论过程中的参与，分享积极经历或观点、分享知识或信息以及积极情绪交流(红条)的帖子数量增加。然而，讨论动态也表明，随着讨论的进行，参与者对讨论的参与程度有所降低。

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家长对干预的接受程度

在完成结果评估的117名干预组参与者中，115名(98.3%)报告在干预期间每周至少阅读几次讨论帖子，105名(89.7%)阅读了所有讨论帖子的一半以上。超过80%(95/117,81.2%)表示不担心参加WhatsApp讨论组。在那些表达担忧的人中，最常见的担忧是收到错误信息或不相关的信息。大多数(93/117,79.4%)同意来自讨论组的信息可以提高对SIV的理解。约60%(70/117,59.8%)的人认为信息是有用的，但20.0%(23/117)的人认为信息对SIV决策是不足的。总体而言，94.0%(110/117)的母亲愿意在未来接受同样的干预，84.6%(99/117)的母亲会向其他母亲推荐干预，87.2%(102/117)的母亲对主持人的信息表示满意。

对20名干预组参与者的事后定性访谈进行分析，以澄清参与者对干预措施的深度意见(表D)多媒体附录3）.访谈中出现的一个主要主题是讨论主持人对信息的看法，包括信息属性、信息提供的好处和对信息缺乏兴趣。大多数参与者都强调了主持人信息的积极属性，但也有少数人抱怨提醒过于重复，主持人的回答缺乏细节。两名与会者提到流感疫苗的利弊介绍不平衡，给人一种强行推销的印象。信息提供的好处包括获取知识，进入沉思阶段，促进接种疫苗的动机，并提醒接种计划。第二个主题是使用WhatsApp促进儿童健康的感知优势，包括方便获取信息、提高信息质量以及加强与卫生专业人员的互动。很少有人对使用WhatsApp进行健康宣传表示担忧，主要是关于收到不受欢迎的广告。在对时间压力因素的感知上，大多数人报告说，他们感到压力迫使他们迅速做出决定，无论是积极的还是消极的，但其他人忽略或没有注意到最佳时间窗口的缩小。贡献者不参与在线讨论的原因包括对提供信息的信心不足，避免争论，以及对信息的需求不足。

讨论

主要研究结果

这种社交网络干预，包括每周发送疫苗接种提醒，并鼓励参与者在流感疫苗接种运动期间通过WhatsApp讨论组交流积极的经验和信息，并没有显著提高儿童对SIV的吸收。有两个主要原因可以解释为什么没有发现定期发送疫苗接种提醒的显著效果。首先，与以往使用疫苗接种提醒来促进儿童常规免疫接种的研究相比[11，12]，我们的研究重点是推广一种可选疫苗——儿童SIV;家长对可选疫苗有更多的风险相关担忧[24]。我们的定性数据表明，尽管大多数参与者都欣赏版主信息的积极属性，但这些信息主要提供了改进知识、激发思考和增加接种动机。对于那些在加入讨论小组之前已经决定带孩子接种SIV的参与者来说，这些信息可能会促使他们制定疫苗接种计划或作为采取行动的线索。对于有反疫苗态度或对接种SIV犹豫不决的参与者，信息不足以改变其反疫苗态度的心理根源[44或消除对疫苗风险的担忧，从而无法支持就儿童SIV作出最终决定或采取行动。第二，与发现定期发送疫苗接种提醒以促进流感疫苗接种的积极效果的研究相比[10，13，17，18]，疫苗接种提醒是由卫生专业研究人员(调解人)而不是初级保健小组的全科医生提供的，后者可以访问目标儿童的医疗记录。因此，尽管参与者认为来自主持人的信息是值得信赖的，但与直接从全科医生那里获得的信息相比，这些信息可能被认为与儿童保健的相关性较低，因此对父母的SIV决策的影响较小。然而，除了患有慢性疾病的儿童外，大多数父母及其子女可能不会经常与初级保健团队互动。因此，尽管这反映了我们研究的一个潜在弱点，但它可能更能代表促进儿童SIV的真实公共卫生情景。其他研究表明，就连卫生保健提供者在疫苗安全问题上的立场也越来越受到家长的质疑[45，46]。卫生保健提供者需要与对疫苗犹豫不决的父母仔细沟通。我们的研究表明，卫生专业人员积极参与疫苗接种讨论可以创造更积极的在线体验。互联网可能已成为影响父母对儿童免疫的负面态度的主要信息来源[47-49]。与试图控制网络媒体的错误信息相比，卫生专业人员的积极沟通可能足以有效地消除疫苗犹豫[50，51]。

尽管没有增加目标儿童对SIV的接受，但社交网络干预对提高母亲带孩子接受SIV的自我效能显著有效。这可能是由于版主和参与者通过在线讨论分享的关于疫苗接种诊所和费用的信息频繁发布所致。先前的研究也发现，在其他儿童保健实践中，在线信息支持显著提高了父母的自我效能感[52-55基于同伴经验的信息可能更有可能满足他们的信息需求[56，57]。父母带孩子接受免疫缺陷病毒感染的自我效能感是儿童免疫缺陷病毒感染的重要预测因子[8]，这可能会促进未来儿童SIV的吸收。然而，父母带孩子接种免疫缺陷病毒时自我效能感的增强与接种免疫缺陷病毒量不变之间的差异表明，自我效能感对疫苗接种的直接影响较弱[8]。自我效能感的增强应与积极的疫苗接种态度相结合，以促进积极的疫苗接种决策。然而，研究发现，主持人是有关疫苗安全性、副作用和有效性的知识和信息的主要来源，而参与者普遍感到缺乏分享个人知识的信心，特别是当小组中有卫生专业人员(主持人)时。因为基于经验的知识和来自同伴的信息对于改变父母的态度可能更有力量和说服力[56，57]，未来的研究应侧重于如何鼓励同龄人分享关于疫苗安全性、副作用和有效性的积极的基于经验的知识和信息，以促进儿童接种疫苗。

包括额外的时间压力并没有显著提高儿童SIV的吸收。然而，亚组分析显示，当包括时间压力干预时，没有全职工作的母亲的儿童SIV摄入量显著增加，而全职工作的母亲的儿童SIV摄入量略有下降。定性数据表明，时间压力促使参与者快速做出决定，但这些决定可能是积极的，也可能是消极的。失业和兼职母亲可能有更多的认知资源来考虑流感疫苗接种的利弊，并认为她们有能力在时间限制内做出决定。因此，在一定的时间压力下，他们可能会更积极地搜索信息，以降低流感风险，并有效地整合不同的线索，以达成积极的疫苗接种决策。相比之下，职业母亲在照顾孩子方面面临更大的压力[40因此，他们往往更关心破坏性的疫苗接种副作用(近端成本)，而不是流感风险(远端成本)。职业母亲也可能更加重视从工作中抽出时间为孩子接种疫苗的价值[40因此，对他们来说，不采取行动(不给孩子接种疫苗)的负面暗示可能会变得更加明显。由于职业母亲在决定是否带孩子去做SIV的认知资源可能较少，时间压力可能会导致决策压力。因此，时间压力可能会加强负面线索(例如，流感疫苗的副作用)对职业母亲接种疫苗决定的影响。

WhatsApp讨论的内容分析确定了母亲对SIV的几个担忧和误解。对疫苗副作用的两个共同关切是，一旦开始接种SIV，每年都需要接种，如果一个家庭成员接种了疫苗，则所有家庭成员都应接种。这些担忧似乎与SIV会削弱免疫力的信念有关。这可能是对目前建议所有家庭成员每年接种SIV疫苗的误解，这应在今后的SIV风险通报中加以解决。同样，疫苗有效性也是一个问题，因为SIV不能确保100%的保护，并且在SIV毒株与实际流行毒株不匹配的情况下情况更糟。参与者认为SIV是无用或浪费的。这也可能与对疫苗科学委员会如何预测疫苗毒株的普遍不信任有关。未来的风险沟通应阐明现有主要流感疫苗毒株预测的准确性，以及SIV在预防流感风险和流感疾病并发症方面的有效性，即使毒株不匹配，SIV仍然可以提供一些交叉免疫。一些与会者拒绝接受SIV，因为他们认为疫苗接种不是一个自然过程。未来的风险沟通应明确解释流感疫苗接种的机制，这是一个准自然过程，强调疫苗接种与自然暴露于特定免疫原之间的相似性——前者只是后者的受控变体。 For parents intending to take their children for SIV, information about medical eligibility for SIV, vaccination clinic and costs and how to arrange, particularly the timing of the two vaccinations for children’s initial SIV, should be provided to enhance optimal timing of SIV.

尽管对增加儿童的SIV吸收无效，但大多数参与者仍然高度接受干预。与从网站或其他传统健康沟通方法获取信息相比，他们欣赏使用WhatsApp messenger作为健康沟通渠道的便利性。此外，参与者强调了能够与卫生专业人员互动的重要性，从而通过WhatsApp获得更专业、更值得信赖和更个性化的信息。这表明家长高度重视卫生专业人员参与在线交流，如果卫生专业人员是目标人群的初级保健提供者，则可能产生更大的影响。然而，我们的研究也表明，基于父母对SIV的先验信念的受众细分对于提高社交网络干预的有效性和可接受性以实现行为改变是必要的。将持有不同疫苗接种信念的人归入一个群体可能会导致激烈的争论，这可能会对其他成员参与讨论和在线交流环境产生负面影响。找到能使父母对SIV产生抗性的方法还需要进一步的研究。

限制

这项研究有几个局限性。首先，我们只招募了WhatsApp的用户或愿意在手机上安装WhatsApp的参与者，因此样本可能不能代表目标人群，尽管WhatsApp的使用普及率在人群中非常高。由于几乎所有参与者都报告每天使用WhatsApp，因此数据没有足够的差异来检查按WhatsApp使用分层的干预效果。其次，专门针对流感疫苗接种的讨论小组可能会劝阻那些对该主题不感兴趣的人，造成群体内偏见。然而，我们的分析并没有发现参与者的人口统计学特征、对SIV的认知、SIV历史和意向在不同干预组之间存在显著差异。第三，这是一项初步研究，旨在测试社交网络干预对SIV吸收的影响，因此样本量不足以检测小的效应量。第四，儿童SIV吸收的数据是由父母报告的，无法从儿童的医疗记录中得到验证，可能受到社会期望偏见的影响。为了减少社会期望偏差，提高回复率，本次调查强调匿名。第五，在WhatsApp讨论群中，下班时间的讨论没有得到及时监控和处理。解决参与者问题或关注的时间滞后可能会影响参与者随后对讨论的参与，从而影响SIV决策。 However, it is difficult to determine optimal moderator input in the WhatsApp discussion given the discussion group tried to encourage mutual support between participants. Furthermore, the infrequent emotional exchange among participants also indicated insufficient development of attachment to and friendships between group members, which could be a reason for why around half of the participants were lurkers, silent and passive members in the WhatsApp discussion. This represents to be a big challenge for the sustainability of online discussion. Future studies need to examine how to encourage information support from peers, moderate their emotional interactions, and the optimized moderator participation.

结论

母亲的社会网络干预对增加幼儿的SIV接受无效，但确实有效地增加了母亲带孩子接受SIV的感知自我效能。社会网络干预与增加决策时间压力的组合可以显著促进非全职工作母亲的儿童SIV，但在全职工作母亲中，时间压力可能通过强化负面线索对SIV决策的影响来减少SIV的吸收。未来的社交网络干预应该考虑使用母亲的工作状态和她们先前的SIV态度来划分受众。母亲参与在线讨论主要是分享对疫苗安全性、副作用和有效性的担忧或负面看法，并寻求信息或意见来澄清这些担忧。母亲的知识分享和信息提供主要是支持那些打算带孩子接种SIV的人，但很少涉及对疫苗安全性、副作用和有效性的担忧，可能是由于知识和信息的不确定性。主持人发挥了重要作用，提供了解决疫苗相关问题的知识和信息，并形成了关于疫苗接种的积极在线讨论。最后，我们的研究表明，WhatsApp messenger是香港家长高度接受的健康沟通媒介，但卫生专业人员应该参与其中，以实现更有效的健康沟通。