混合围孕期生活方式护理方法对生活方式行为的影响:前后研究

介绍

健康的生活方式有助于优化个人在整个生命过程中的福祉和健康结果。先前的研究表明，坚持健康的生活方式与提高生活质量和延长预期寿命有关。1-5]。“健康生活方式”的确切定义随时间和作者的不同而不同。“健康的生活方式”主要指与较低死亡率和较好的健康结果相关的生活方式组成部分的组合。大多数定义包括营养、体育活动、不吸烟和少量饮酒等成分[6-10]。根据世界卫生组织，健康的营养可以进一步规定为每天至少食用400克水果和蔬菜，每天摄入少于5毫克盐，限制(游离)糖(每天最多25克)、饱和脂肪(少于总能量摄入的10%)和反式脂肪(少于总能量摄入的1%)的摄入[11]。

父母亲在怀孕前后的生活方式对母亲、父亲、胎儿和新生儿健康的影响是人们越来越感兴趣的焦点。受孕期开始于受孕前14周，结束于受孕后10周。在此期间，坚持健康的生活方式对于优化配子功能、早期胎盘和胚胎发育至关重要[12]。这些过程影响后代的健康和未来几代人的健康[13]。因此，围怀孕期被认为是"机会之窗"，为整个生命过程中最佳生长、发育和健康奠定了基础。

生活方式干预可以定义为一种行为干预方法，通过解决一个或多个生活方式组成部分的优化来改善个人的生活方式。围孕期的生活方式干预有可能有效地针对不健康的生活方式因素，从而改善生殖结果和父母及其后代的未来健康[12]。然而，一些干预措施旨在影响产妇的生活方式，但这样做的时间窗口大多太短，无法产生影响，干预措施在怀孕初期就开始了[14]。此外，大多数干预措施不是针对个别夫妇的，因此很难满足他们的个人需求和愿望。因此，有必要尽早(最好是在孕前)开始对生活方式进行干预，考虑到夫妇(而不仅仅是妇女)，并结合个性化医疗的基础，以解决整个怀孕和围产期妇女和男子的生活方式问题[14-16]。

伊拉斯谟大学医学中心(Erasmus MC)开发并测试了门诊生活方式咨询诊所“实现健康怀孕”，这种干预被证明可以减少419对低生育能力夫妇中不健康生活方式成分的流行[17]。此外，Erasmus MC在一项大型调查中开发并评估了电子健康指导计划“更聪明的怀孕”，该调查包括普通人群队列和低生育能力(体外受精/胞浆内单精子注射)队列[18-20.]。

将面对面咨询与电子医疗相结合的干预措施(称为“混合护理”)越来越多地应用于精神卫生保健[21]。此外，在生活方式医学中使用混合护理已经显示出有希望的结果[22]。混合护理可以提高干预效果，因为这种治疗方式可以提高用户的动机、参与度和自我管理，并减少干预阻力(和退出)和医院会诊次数。因此，混合护理有可能降低总治疗成本[23，24]。然而，它的好处主要是在精神卫生保健方面得到证实，而在特定的围孕期生活方式护理方面尚未得到证实。因此，我们开发并评估了一种混合的个性化生活方式护理方法，将门诊生活方式咨询服务与电子健康平台“智慧妊娠”相结合。[25]。我们的目的是评估生活方式干预对改善特定生活方式成分(蔬菜和水果摄入、叶酸补充剂使用、烟草使用和酒精消费)的有效性。此外，确定干预依从率。进行亚组分析以评估特定亚组的干预效果，如孕妇、伴侣也参与的妇女、患有肥胖症的妇女和男性。

方法

研究设计与参与者

所有在荷兰鹿特丹Erasmus MC妇产科门诊就诊的考虑怀孕或已经怀孕(怀孕≤12周)的夫妇都被邀请参加。在我们的研究中，我们邀请夫妇在2018年6月至2018年12月期间参与。排除标准为既往患有1型糖尿病、荷兰语知识不足、无法提供知情同意。如果一名妇女的伴侣不参加，她可以作为一个单独的参加者。

本研究已获得荷兰鹿特丹Erasmus MC医学伦理和机构审查委员会(MEC-2018-1232)的批准。在入组时获得了所有女性和男性参与者的书面知情同意。

干预

混合护理方法包括以下两个组成部分:门诊诊所“健康怀孕”和在线电子健康指导计划“智慧怀孕”。研究过程见图1。"健康怀孕"门诊是在"实现健康怀孕"门诊的基础上建立的[17]。在线电子健康项目包括6个月的个性化指导，内容涉及最普遍的营养不足和生活方式行为(蔬菜、水果和叶酸的摄入、吸烟和饮酒)。6个月后，使用在线指导平台改善了参与者的生活方式组成部分，蔬菜摄入改善了26.3% (95% CI 23.0-29.9)，水果摄入改善了38.4% (95% CI 34.5-42.5)，叶酸补充剂使用改善了56.3% (95% CI 48.8-63.6)，不吸烟改善了35.1% (95% CI 29.1-41.6)，不饮酒改善了41.9% (95% CI 35.2-48.9)。

咨询师是一名接受过动机性访谈培训的医生，他填写了“聪明怀孕”的基线筛查表。25和这对夫妇一起去健康妊娠门诊。根据smart Pregnancy的基线筛查结果，咨询师为这对夫妇提供了量身定制的生活方式建议和可能的选择来改变他们的生活方式。在面对面会议期间获得的信息被用于电子健康平台smart Pregnancy提供的6个月的个性化在线指导。参与调查的夫妇，无论男女，每周都会收到三封简短的激励和支持的电子邮件。这些信息包括代金券、应季食谱、个性化的小贴士和建议，以实现健康饮食和增加体育锻炼。每6周，额外的问题涉及行为、饮食和怀孕状况，以监测生活方式的变化。所有参与者(包括女性和男性)都可以访问在线智能怀孕平台上的个人页面，该平台提供了额外的模块，以鼓励身体活动的表现，提高对医院预约的依从性，并优化药物依从性。还可以提取所有个人结果的摘要，或与卫生保健专业人员分享，以进一步评估和支持孕前和产前保健。

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测量仪器和数据收集

在面谈时测量生活方式指标，体重和身高。体重指数的计算方法是体重(公斤)除以身高(米)的平方。使用在线指导计划smart Pregnancy中的生活方式问卷，在该计划的第6、12、18和24周进行基线筛查和随访筛查。随访筛查用于监测生活方式组成部分和妊娠状态的变化。在项目的第12周和第24周，参与者被邀请填写一份关于所有生活方式组成部分和怀孕状态的简短问卷。在第6周和第18周，他们收到了一份简短的问卷，其中只包括关于生活方式成分的问题，这些问题在基线时被发现不足。生活方式问卷的问题包括蔬菜和水果的摄入量，叶酸补充剂的使用，吸烟和饮酒。

结果

混合护理方法侧重于以下五个生活方式组成部分:蔬菜和水果的摄入、叶酸补充剂的使用、烟草的使用和酒精的消耗。适当的生活方式行为，被认为是健康的生活方式，被制定为每天摄入至少200克蔬菜，每天摄入至少两块水果，低剂量(400微克)叶酸补充剂使用(仅限女性参与者)，不吸烟，不饮酒。

统计分析

完成混合生活方式护理方法的参与者和过早辞职的参与者被纳入分析。依从性定义为完成6个月混合护理方法的参与者的百分比。研究参与者的基线特征以中位数或百分比计算，并分别计算方法开始时怀孕的女性、试图怀孕的女性和男性参与者的基线特征。蔬菜摄入量和水果摄入量作为连续变量进行分析。二分类变量、叶酸补充剂使用、烟草使用和酒精消费的结果显示为概率。

使用广义估计方程来分析生活方式行为的变化。对肥胖女性(BMI≥30 kg/m)进行亚组分析²)、项目开始时的孕妇和夫妇。我们假设肥胖女性可能有更多不健康的生活方式行为，孕妇可能有更健康的生活方式行为，而与伴侣一起参与的女性可能对混合护理方法更敏感。一个P值<。05was considered statistically significant. All analyses were performed using SPSS package 21.0 (IBM SPSS Statistics) and R (R for Windows, version 3.5; R Core Team).

结果

研究人群

共有511名患者(450名女性和61名男性)接受了混合生活方式护理方法。此外，58.4%(263/450)的女性参与者在孕前期被纳入研究。女性参与者的BMI中位数为24.8 kg/m²。在女性参与者中，27.6%(124/450)超重(BMI 25-30 kg/m)²)， 20.9%(94/450)为肥胖(BMI≥30 kg/m)²）.男性参与者的BMI中位数为25.5 kg/m²。男性参与者中，38.2%(21/55)超重，16.4%(9/55)肥胖。所有受试者的干预依从率为78.9%(403/511)。最高的依从性，定义为完成在线指导计划“更聪明的怀孕”的参与者百分比，在方法开始时未怀孕的妇女组中达到(215/263,81.7%)。

基线生活方式行为

女性每天蔬菜摄入量的中位数为157克，男性为146克(表1）.31.6%(137/434)的女性和25.0%(14/56)的男性达到了足够的蔬菜摄入量。女性每天水果摄入量的中位数为1.9片，男性为1.4片。女性和男性分别有49.1%(212/432)和27.3%(15/55)的人摄入了足够的水果。76.7%(345/450)的参与妇女在基线时叶酸摄入量充足，96.8%(181/187)的孕妇和62.4%(164/263)的非孕妇在项目开始时叶酸摄入量充足。所有妇女中有8.8%(38/431)和4.6%(8/175)的孕妇报告经常使用烟草。另一方面，20.0%(11/55)的男性报告使用烟草，其伴侣主要在孕前期使用烟草(10/11,90.9%)。20.5%(88/430)的参与女性、1.1%(2/175)的怀孕女性和65.5%(36/55)的男性报告饮酒。所有基线生活方式行为在未怀孕的女性和男性中比在方法开始时怀孕的女性更差。正常体重妇女(n=356)和肥胖妇女(n=94)生活方式行为的亚组分析显示，基线时没有相关差异(表2）.

有效性

图2描述在24周的在线辅导期间，整个组和几个子组的生活方式行为的改善。

与基线摄入量相比，24周后观察到蔬菜摄入量增加。所有亚组都有这种改善;然而，效果最强的是那些伴侣也参与了混合围孕期生活方式护理方法的女性。这些妇女的平均蔬菜摄入量在基线时为每天158克，12周后为每天185克(P.001)，在24周的网上辅导后，每天摄取190克(P措施)。肥胖妇女的蔬菜摄入量在12周后从基线时的每天144克增加到每天145克(P= 0.87)和每天147克(P=标识)。

所有亚组的水果摄入量都有所增加，其中男性参与者的改善最大。与基线相比，这组人在在线指导项目结束时的水果摄入量几乎翻了一番(基线时每天1.4个，12周时每天2.1个)。P.001]， 24周时每天2.3片[P措施])。对肥胖妇女进行的亚组分析显示，她们的水果摄入量从基线时的每天1.6个增加到12周时的每天1.7个(P= 0.35)，在24周的在线辅导中每天学习1.8件(P= . 05)。

使用烟草的可能性从基线时的0.08下降到12周时的0.06 (P= 0.004)和0.04 (P= 0.012)。男性参与者的烟草使用概率从基线时的0.18下降到24周时的0.17;然而，这种影响并不显著(P=点)。此外，烟草使用者的人数太少，无法对亚组进行进一步分析。

与基线相比，在训练项目结束时，所有亚组中饮酒的可能性都有所下降。在整个研究人群和女性亚组中显示出显著的影响，概率从0.25降至0.19 (P.001)及0.20至0.14 (P措施),分别。男性参与者的饮酒概率从0.95降至0.82;然而，这种影响并不显著(P=。08)。

补充足够叶酸的概率从基线时的0.97增加到12周后的1 (P措施)。这种效果在24周的在线辅导(P措施)。

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讨论

主要发现

这项研究证实了先前的研究报告，即在孕前和怀孕期间，不适当的生活方式行为在女性和男性中非常普遍[18]。此外，本研究的结果表明，混合生活方式护理方法是一种有效的方法，可以为试图怀孕或怀孕的夫妇提供健康的生活方式。经过24周的干预，所有目标生活方式的组成部分都得到了改善。特别是，所有研究参与者的蔬菜和水果摄入量都明显增加。

肥胖

肥胖女性的研究结果则不那么令人信服。这一组的蔬菜和水果摄入量仅略有增加。然而，这一发现与van Dijk等人之前的研究结果形成鲜明对比。van Dijk等人的研究结果显示，“聪明怀孕”项目对超重和肥胖女性的生活方式行为产生了积极影响[18]。在这项研究中，对肥胖女性和其他研究人群(包括超重女性)基线生活方式行为的亚组分析显示没有差异。传统上，肥胖被认为是个人不良生活方式导致能量平衡过剩的结果。近年来，导致能量平衡过剩和体重增加的因素的复杂性越来越清晰，人们已经确定了以下七个与肥胖发展高度相关的因素:个体生理、社会心理、个体心理、个体身体活动、身体活动环境、食物消费和食物生产[26]。因此，针对肥胖女性不健康生活方式因素的干预不仅应关注食物消费，还应综合考虑多种因素，包括个体化心理支持。

电子健康的黑匣子

“聪明怀孕”在线指导项目已被证明对改善生活方式行为是有效的。18，20.，27]。然而，这种干预影响生活方式行为的机制和影响最大的因素尚不清楚，代表着一个“黑盒子”。打开这个黑盒子与当前的混合护理方法更为相关。确定核心干预原则、最佳频率和面对面咨询与电子健康之间的比例可以创造更有效和高效的干预。

优势与局限

这是第一个为女性和她们的伴侣设计的针对围孕期的混合个性化生活方式护理方法的研究。我们纳入了大量的参与者(n=511)，干预依从率达到78.9%。在24周的干预后，所有生活方式的组成部分都得到了改善。然而，每天增加20克蔬菜摄入量和每天增加1块水果摄入量的临床相关性应该进一步探讨，因为没有研究证实这种效果。延长随访时间，包括持续改善父母行为和孕产妇和新生儿妊娠结局的数据，可以为我们研究结果的临床相关性提供见解。

相对较少的男性参与者可能反映了他们对健康生活方式计划的参与程度较低。它甚至可能证明男性对怀孕本身的参与程度较低。然而，这也可能反映出女性在怀孕期间让伴侣积极参与的程度较低。今后的干预措施应侧重于提高准爸爸对自己在生殖健康和怀孕中的作用的认识[28]。考虑到与伴侣一起参与的女性在所有生活方式方面都表现出最强的改善，增加参与该方法的男性数量可能会改善干预效果。目前的混合护理方法可以扩展为以伴侣为中心的面对面咨询。另一个容易实现和实施的办法是制作一个以男子为对象的信息丰富的动画录像，强调促进生殖健康的共同责任和机会。夫妻之间的高有效率的原因可能包括相互支持，一起吃热饭，互相激励。

与以往研究的比较及对未来研究的启示

随机对照试验(RCT)通常被认为是干预措施有效性的最可靠证据。从这个角度来看，没有对照组(只接受电子健康)可能是本研究的局限性。然而，与以前的研究比较证实了我们的发现。Hammiche等人的研究为夫妇提供了量身定制的孕前饮食和生活方式咨询[17报告的合规率只有26%。van Dijk等人的调查包括了更多的孕前或孕期参与者，他们只接受了电子健康干预，更聪明的怀孕[18]。该干预研究报告的依从率为64.9%。依从性的差异可以解释为面对面咨询与电子健康的结合，导致更高的参与者参与。混合护理方法与仅采用电子健康干预的调查之间的有效性比较应谨慎进行，因为缺少有关可能混杂因素的信息。此外，近年来，关于评估电子健康干预措施的传统随机对照试验方法的局限性的讨论越来越多[29]。锁定这些干预会导致包含可能的缺陷，并消除质量改进和适应不断变化的技术环境的机会，通常会导致在发布试验结果时过时的工具的验证。因此，评估干预原则的设计(而不是特定的锁定版本的干预)更为合适。本设计采用“干预原则试验”评价方法，允许基于核心干预原则对行为干预技术进行持续的质量改进修改，持续改进功能，保持技术流通[30.]。

由于我们的研究显示，在这个干预期后，蔬菜和水果摄入量的急剧增加几乎是平坦的曲线，因此可以进一步研究如何在12周后继续增加蔬菜和水果摄入量。蔬菜和水果摄入量的平稳可能是由“聪明怀孕”计划中应用的干预因素所解释的。这种干预特别侧重于增加外部动机和提供教育。增加长期支持行为改变的元素可能会有效，例如个人行动计划、目标设定和维护计划[31]。

下一步是进一步推广这种方法。此外，我们需要对研究参与者及其妊娠结局进行随访，以证实本研究结果的临床相关性。