慢性疾病预防和管理中技术提供的动机性访谈的适应性:范围综述

介绍

背景

在美国，心脏病、癌症和糖尿病等慢性病是导致死亡的主要原因，每10个成年人中就有6个受到影响。1]。如果得到诊断，可通过避免以下4种主要健康行为来降低患许多慢性疾病及其相应并发症的风险:吸烟、营养不良、缺乏身体活动和过度饮酒[1]。然而，减少这些有害行为是非常困难的。因此，已经制定了许多干预措施，试图促进这些领域的健康行为改变[2]。

利用电子健康技术改善健康

在过去30年里，在健康行为改变干预措施中，计算机和互联网技术(电子健康)，特别是智能手机和短信技术(移动健康[mHealth])的使用大大增加。3.]。这些技术可以成为向不同人群提供健康行为干预措施的有效工具，以实现各种行为改变目标。为了说明这一点，对移动应用程序和短信干预的系统回顾表明，在各种身心健康结果方面都有改善，包括减肥、戒烟、药物依从性以及抑郁和焦虑症状[4]。一项关于短信健康促进干预措施的系统综述也报告了类似的发现[5]。移动医疗干预措施也可能有助于促进慢性病患者的自我管理，例如改善服药依从性和控制BMI等慢性病指标，以及激活和增强患者的权能[4-7]。

移动医疗技术尤其有潜力极大地改善医疗服务的可及性，改善服务流程，并降低慢性病医疗成本[6]，特别是在医疗服务不足和资源不足的地区，以及互联网接入仅限于个人移动电话的地区[8]。移动医疗技术可广泛获得，在社会人口群体中很受欢迎，并且便携，可以促进对患者的及时干预[8，9]。这些特征对于鼓励慢性疾病的预防和管理行为尤其重要，这需要及时和频繁的提醒以及与患者的互动，这对于医疗保健从业人员在办公室环境中提供是不切实际的。

移动医疗技术的可及性对于那些在生物医学研究和实践中得不到充分服务、受到虐待或被边缘化的社会人口统计学群体尤其重要被边缘化的）.例如，生活在农村地区的患者面临长途旅行和等待时间，这可能会限制他们与医生见面的频率和时间[10]。来自边缘种族或族裔群体的人面临更多障碍，包括医疗不信任，这在很大程度上源于遭受卫生保健系统和提供者的羞辱、歧视和种族主义[11]。

电子卫生和移动卫生技术在促进健康和管理行为方面的有效性，以及它们对公众的可用性和可及性，表明这些平台是将干预措施扩大到更多面临社会环境挑战的个人的有效工具。然而，技术提供的干预措施的潜在好处可能会被这样一个事实所抵消，即标准的电子健康和移动健康技术可能无法以一种促进自主的方式激励患者，而自主是保持行为随时间变化的关键[12]。

动机性访谈及其在电子健康干预中的应用

动机性访谈(MI)是一种与人们谈论改变他们行为的方法[13]。MI的目标是通过以患者为中心的指导性沟通技术，提高参与健康促进行为的内在动机和自我效能[14]。具体来说，心理障碍咨询师依靠反射性倾听、战略性问题、对性格优势的肯定以及强调患者决策自主权的陈述来引出“改变谈话”[15]。改变谈话包括表达患者自己的愿望、能力、原因、需求和承诺，以改变他们的行为，同时体现“MI精神”，一种移情、合作和非评判的态度。有强有力的证据支持精神分裂症作为一种策略来解决有效健康行为咨询的障碍[16]。虽然医疗保健专业人员可能会试图说服患者坚持所推荐的健康行为，但精神分裂症鼓励个人做出改变的决策，并就潜在的改变机制提供指导和支持[17，18]。在心理咨询期间，咨询师使用自我实现理论和自由选择的原则来帮助个体识别并朝着他们的目标努力[19，20.]。MI可以包括健康教育和解决限制个人选择的社会背景因素。心肌梗死在促进有或没有慢性疾病的个人改变健康行为方面是有效的[21，22]。然而，尽管心肌梗死为患者提供了许多好处，但其范围可能有限，因为雇用训练有素的咨询师费用昂贵，培训其他卫生保健提供者可能耗时且资源密集。

已开发出以技术交付的心肌梗死适应性(TAMIs)，将心肌梗死干预措施的有用特征(例如，促进患者自主)与移动医疗干预措施的好处(例如，增加可及性，同时限制患者和医疗保健系统的成本)结合起来。尽管开发TAMIs用于寻求改善健康行为的干预研究的复杂性，但2016年的一项系统综述报告称，它们是可行的，并且被患者广泛接受[23]。

目标与研究问题

这项研究的目的是了解TAMIs的特征和结果，这在以前的综述中没有提到[23]。具体而言，我们提出了以下问题:(1)TAMIs在多大程度上包括边缘化社会人口群体的个体?(2) TAMIs如何解决社会环境对健康的影响(例如，建筑环境和财务障碍)?(3)报告TAMIs的研究如何描述它们对行为和健康结果的影响?

这项工作之所以重要，有几个原因。首先，前两个研究问题的答案(即，包括边缘化社会人口群体的个人和解决社会背景对健康的影响)以前没有得到解决，但它们对于扩大这些潜在有用的干预措施的获取途径至关重要，这些个人和群体被社会边缘化或被系统和故意排除在生物医学研究之外或代表性不足。其次，在过去6年里，许多科技的进步可能会影响TAMIs的性质和有效性(例如，根据参与者的反应，调整互动的复杂性增加)[24]。虽然先前的综述评估了TAMIs对行为和心理结果的影响[23]，考虑到迅速出现的新技术，对更现代干预措施的研究是有益的。

我们试图绘制关于TAMIs的关键概念和知识差距，包括确定包括来自代表性不足人群的参与者的研究数量和解决社会背景因素的研究数量。因为这些目标与范围审查的目标比系统审查的目标更一致[25，我们进行了范围审查。

方法

我们采用PRISMA(系统评价和荟萃分析的首选报告项目)指南进行范围评价[26，27]。我们没有预先注册审查方案。

JM和HP在PubMed、CINAHL和PsycInfo数据库中检索了1996年1月1日至2022年4月6日期间发表的符合以下纳入标准的文章:(1)该出版物描述了进行心肌梗死干预，(2)该干预被纳入自动化移动或电子健康平台，(3)该文章报告了行为或健康结果。

排除标准如下:(1)文章以英语以外的语言发表，(2)心肌梗死干预仅为当面管理(即没有mHealth或eHealth元素)。

我们使用以下搜索字符串来识别潜在的符合条件的文章:(“mHealth”或(“m-Health”))或((“短信”)或(“短信”)或(“短信”)或(“短信”)或(“短信”)或(“电子健康”)或(“电子健康”)或(“基于技术”))和((“动机访谈”)或(“动机访谈”)或(“内在动机”))和(“干预”)。

我们查看了已识别文章的参考文献列表和作者文件，以查找搜索标准遗漏的其他研究。惠普审查摘要和全文文章。惠普最后一次检索文献是在2022年4月6日。

HP使用Microsoft Excel (Microsoft Corp .)为每个研究提取以下数据:收集的数据类型(定量、定性或混合)、研究设计、理论或概念模型、研究人群、干预目标、资格标准、干预描述、移动健康工具细节、测量、样本量、样本特征、结果、结论和关键限制。并非所有文章都报告所有数据元素;我们将这种情况记录为“NR”(未报告)。电子表格中的行是单独的文章，列是单独的数据元素。

我们用表格(多媒体附录1和多媒体附录2)，按参与者的年龄类别(即18岁以下vs 18岁或以上)和结果类型(即行为结果vs健康结果)进行区分。我们还在案文中说明了具有不同方法特征的文章的数量和百分比。

结果

概述

我们确定了34项研究报告了独特的tami (图1）.大多数是在美国进行的(n=22) [28-49]。其他研究在荷兰进行(n=4) [50-53]，瑞士(n=2) [54，55]，德国(n=1) [56，韩国(n=1) [57]，奥地利(n=1) [58]，加拿大(n=1) [59]，新西兰(n=1) [60]。一项研究包括来自德国、瑞典、比利时和捷克共和国的参与者[61]。每项研究的设计、人群和结果的详细信息见多媒体附录1．

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一般研究资料

概念框架

研究基于各种概念框架。34项研究中，24项仅使用MI [28-32，34，35，37-39，41-44，46，47，49，51，53，54，56，59-61]，其余10个则采用与MI结合的替代架构[33，36，40，45，48，50，52，55，57，58) (多媒体附录1）.除MI外，最常用的概念框架是认知行为疗法(CBT;n = 3) [45，50，55]。

研究设计

这些研究采用了多种设计。共有30项随机对照试验(rct)， 3项研究采用非随机前测后测设计，没有对照组[33，36，59]和1个随机实验，其目的是完善TAMI的内容[58) (多媒体附录1）.对照组包括主动对照组(n=14) [29，31，34，35，37，39-41，43，45，47，53，54，57]，照旧处理(n=7) [28，30.，42，44，48，49，60]，等候名单(n=5) [32，50，52，55，56]，或不处理(n=4) [38，46，51，61]。

研究人群

所选研究的研究人群差异很大(多媒体附录1）.研究的规模从10到2069人不等(平均341人，中位数136人)。6项研究的参与者年龄在13到18岁之间。一项从普通人群中招募的研究[51]， 2个专门招募了有精神健康诊断的人[31，32]。剩下的31项研究关注的是那些行为增加了他们发展新疾病或加剧现有慢性疾病风险的个人。

目的

健康行为干预措施的目的可分为两大类(多媒体附录1）.设计了27项干预措施，以预防普通人群中的个人或那些有较高风险被诊断患有慢性疾病的行为的人的疾病[29-31，33，34，36，38-40，42-48，50-57，59-61]。其余7项干预措施是鼓励慢性疾病管理[28，32，35，37，41，49，58]。

行为和健康结果

目标健康行为包括:物质、酒精或烟草使用(n=24) [29-32，34，36，38-40，42-44，46-48，50，53-57，59-61];饮食或运动(n=2) [51，52];治疗和药物依从性(n=4) [28，35，37，41];心理健康(n=1) [45];危险性行为(n=2) [33，47) (多媒体附录1）.一项研究涉及物质、酒精或烟草的使用和危险的性行为[47]。自我管理干预最常见的慢性病是糖尿病(n=2) [28，35]。目标健康结局包括糖尿病控制(n=2) [28，35]，降低HIV病毒载量(n=1) [41]，减少抑郁症状(n=1) [45]， BMI降低(n=1) [49]，哮喘症状改善(n=1) [37]，减少厌食症症状(n=1) [58]。

交付

大多数研究依靠短信或网络工具来提供干预(多媒体附录1）.8人使用自动短信[28，33，38-40，46，49，60]， 22人采用基于网络的干预方法[30.-32，34，35，41-44，47，48，50-59，61]，我使用了一款结合了自动短信功能的应用程序[36]， 3个使用基于网络的干预和自动短信[29，37，45]。没有人使用人工生成或聊天机器人生成的短信。在使用基于网络的干预或基于网络的干预+短信的25项研究中，8项使用了计算机化干预授权软件(CIAS;［62)) (29，30.，34，35，37，41，42，47]。长期参与的研究通常使用基于短信的干预措施。

CIAS是一个移动或基于网络的平台，旨在创建和启动行为健康干预措施，包括基于MI的干预措施。CIAS包括一个能够进行50多种动画表达的化身，并通过问题指导参与者，使TAMI能够更准确地模拟一对一的对话[29]。使用CIAS的所有8项研究和其他3项研究都包括一个与参与者互动并提供干预措施的化身[29，30.，34，35，37，41-43，47，51，53]。在一项包含虚拟形象但未使用CIAS的研究中[51]，参与者可以选择男性或女性化身，其外观是根据焦点小组访谈设计的，该访谈询问目标人群他们认为激励和可靠的化身是什么样的。这个化身通过气球上显示的语言动作和文字进行交流，并具有有限数量的非语言表达。虽然与没有头像的内容相同的干预相比，头像+干预组在目标结果上没有显着改善，但作者指出，头像的关系技能有限，可能会阻碍与用户建立牢固的关系。

包容来自边缘人群的个人

在研究纳入被边缘化人群的程度上存在相当大的差异(多媒体附录1）.在34项研究中，有2项干预措施是专门为非裔美国年轻人设计的[35，37]。此外，22项研究的样本中，来自美国总人口中边缘化社会人口群体的人比例过高。具体来说，14项研究招募了≥22%的非裔美国人参与者[29，31，32，35，37-39，41-43，46-49]，而非裔美国人占美国人口的13.4% [63]。5项研究纳入了≥30%的西班牙裔/拉丁裔参与者[28，29，33，44，47]，而18.5%的美国人认为自己是西班牙裔/拉丁裔[63]。一项研究报告称，50%的参与者认同白人以外的种族或族裔群体[34]。三项研究报告称，至少67%的参与者收入有限[42，43，45]，尽管TAMIs并不是专门为这些人群设计的。其余14项研究的样本要么是来自边缘种族或族裔群体的人数少于美国人口的代表性，要么是没有提供参与者的种族和族裔信息。

只有3项研究表明有意开发适合边缘人群使用的内容和干预措施(多媒体附录1）.两项研究描述了在非裔美国青年或青少年的投入下发展干预措施[35，37]。然而，这些研究都没有评论他们的干预措施的内容是如何适应非洲裔美国人的需求的。一项研究被设计成与文化相关，适当，可访问和参与(即，Māori人，新西兰土著人口)[60]。

解决社会环境对健康的影响

没有研究报告说他们的干预措施是为了适应具有挑战性的社会环境因素，例如收入太少，无法负担旨在改善健康的产品或服务(例如，健身房会员，新鲜水果和蔬菜)。

TAMIs如何影响行为和健康结果的描述

在34项研究中，30项是随机对照试验，并报告了结果，包括饮酒、吸烟、血红蛋白A_{1 c}水平，和人类免疫缺陷病毒载量(见多媒体附录1获取完整列表)。在这30项研究中，有23项报告称，TAMI在目标行为和健康结果方面产生了统计学上显著的改善[29，32，34，35，37-42，44-48，50，51，53，55-57，60，61]，其余7人表示，与对照组相比，TAMI对行为没有显著影响[28，30.，31，43，49，52，54]。与对照组相比，没有rct报告TAMI导致更差的结果。最后4项(共34项)报告行为和健康结果的研究要么采用无对照组的前测后测设计，要么采用仅1组后测设计[33，36，58，59]。所有人都报告说，TAMI对促进理想的健康行为有有益的影响。在34项研究中，除了行为或健康结果外，还有11项研究考察了可行性、可接受性或满意度[29，33，34，36，37，41，44，45，47，49，59]。所有参与者对这些结果的评价都很高。

关于在心肌梗死干预中加入CBT或其他治疗成分的价值，有不一致的报道。与传统的基于网络的干预措施相比，一些报道MI与社会决定理论(SDT)或MI与CBT相结合的研究在健康行为参与方面没有实现统计学上显著的增加[50，52，54]。一项研究报道，MI + CBT对6个月后的饮酒量有显著的有益影响[50]。另一项研究发现，在有或没有训练有素的心理学家指导的情况下，基于网络的心肌梗死干预与等候名单对照相比，在减少6周和6个月的每周标准酒精单位方面同样有效[56]。两项研究包括面对面的心肌梗死，并报告说，与面对面的心肌梗死和常规治疗组相比，TAMI组的饮酒天数减少[44，48]。最后，一项研究报告称，与没有虚拟形象的网络干预相比，在基于网络的干预中添加虚拟形象并没有显著增加自我报告的身体活动[51]，虚拟化身并没有与参与者建立更强的治疗关系。

许多研究指出，TAMIs在获得保健服务的机会有限的社区可能有用。关注这些社区或有许多来自这些社区的参与者的研究报告了总体上积极的结果，即，TAMI在统计上显著提高了健康促进行为的参与度，而不是控制治疗。三个专门为服务不足人群设计的研究都报告说，TAMI干预在促进预期目标行为方面比对照组更成功[35，37，60]。具体而言，一项研究指出，专门针对Māori(新西兰土著人口)和non-Māori太平洋受众的需求而设计的干预措施对两种人群和不同年龄组都同样有效[60]。在18项研究中，报告了很大一部分种族或少数民族或收入有限的参与者的行为或健康结果，其中15项研究显示，健康行为的参与度有所提高或健康状况有所改善。29，32-35，37-39，41，42，44-47，60]。专门为投资不足社区设计的研究报告称，与非专门为投资不足社区设计的研究相比，在促进行为改变方面取得了更大的成功。

讨论

主要研究结果

此范围审查扩展了先前的工作[23]通过检查以下内容:(1)边缘化社会人口群体的个体在多大程度上被纳入TAMIs研究;(2) TAMIs如何抵消社会环境对健康的影响，如建筑环境或经济带来的挑战;(3) TAMIs如何影响行为和健康结果。本文回顾的34项研究表明，TAMIs可能改善健康促进和疾病管理行为，以及健康结果。然而，研究设计、人群和目标行为或健康结果的多样性在这一点上妨碍了正式的荟萃分析。TAMIs对健康的影响在边缘化的社会人口群体中可能更大，包括种族和少数民族背景的人和低收入者。虽然与对照条件相比，TAMIs总体上导致了健康促进行为的改善，但迄今为止，TAMIs仅针对有限范围的健康行为而开发，将边缘化社会人口群体的个人纳入其中的可能性很小，而且它们对社会背景因素的影响尚未得到很好的理解。

经审查的23项研究报告称，TAMIs与健康促进和疾病管理行为的统计学显著改善有关。然而，有10项研究将心肌梗死与其他治疗方法(如CBT)或干预元素(如咨询师介导的聊天)相结合，从而阻止了对TAMI独特影响的评估。重要的是要了解这些不同的治疗框架如何影响结果，以确定成功的电子卫生干预所需的条件。使用多阶段优化策略(MOST)设计的实验将允许研究人员分析几种干预成分的哪种组合对患者产生最大的益处[64]。

随着机器学习和人工智能等更复杂技术的出现，近年来出现了许多技术进步，包括能够进行更个性化交互和更强关系技能的化身的发展[24]。事实上，与纯文本界面相比，与类人虚拟角色互动的研究参与者可能会感受到更强的社会关系。65]。然而，尽管有人呼吁，但还没有研究专门研究虚拟形象是否能改善干预的目标健康行为。51为未来的研究检验具有更复杂关系特征的虚拟角色的影响做准备。此类研究可能对未来虚拟现实、自动咨询或咨询师的使用以及行为咨询的其他技术进步产生影响，并为在移动健康咨询技术中复制人类对话的重要性提供了独特的视角[66]。

TAMIs处理的健康行为和结果的范围

大多数研究集中在物质、酒精或烟草的使用上(n=24)，其次是最常见的行为目标是治疗或药物依从性(n=5)和饮食或体育活动(n=2)。这与疾病控制和预防中心确定的对促进健康和预防慢性疾病至关重要的关键健康行为是一致的[1]。然而，有可能扩大TAMI干预的范围。健康筛查对于在健康人群中发现早期疾病和在患有慢性疾病的人群中预防疾病进展至关重要[1，67]。例如，一些研究筛选健康指标，如BMI和血红蛋白A_{1 c}，这对预防筛检非常重要[28，49]。此外，健康检查对高危人群尤其重要，例如生活在美国的近1700万癌症幸存者[68]，他们中的许多人很容易受到有毒治疗的后期影响[69但他们可能没有意识到需要进行筛查。应该设计和测试促进筛查行为的TAMIs，特别是在癌症幸存者中。这种干预措施对儿童癌症幸存者的影响可能特别大，因为他们的发病率和死亡率很高。70]。

包括来自被边缘化人群的个人

所审查的研究中很少有专门为边缘社会人口群体设计的。尽管59%(20/34)的研究纳入了边缘化群体个体的过度代表，但只有2项研究[37，60]明确表示，他们从被边缘化的社区(即非裔美国人)那里获得了参与干预的意见[37]，以及Māori和non-Māori太平洋个体[60])。只有两项研究纳入了超过67%的低收入个体[43，45]。然而，没有研究涉及其他因素，如社会经济地位、年龄、性或性别认同。这一点很重要，因为所审查的许多研究表明，TAMIs有可能特别有利于边缘化社区。例如，一项涉及为西班牙裔/拉丁裔参与者量身定制的精神分裂症干预的研究报告称，“几乎所有参与者(95%)都表示，了解他们的文化对了解他们的饮酒行为很重要”[71]。这表明，考虑到边缘化人群独特利益和需求的tami可能比标准的MI产生更有益和可持续的影响[20.]。此外，MI可能在少数民族人群中非常有效，因为它采用的是自主支持的方法，而不是专制的方法，后者可能引发在行为改变干预中常见的污名化和边缘化的感觉[72，73]。然而，需要研究来证实这一假设。报告还建议，需要进一步开展更包容边缘化参与者的研究，以便更好地评价MI对面临最大健康差异风险的群体的益处，并酌情将其转化为实践和政策变化。

解决克服社会背景障碍的策略

在我们确定的研究中，很少关注社会背景因素，这些因素塑造和限制了人们在种族和民族之外从事健康促进行为的能力。这种研究的缺乏令人担忧，因为这意味着错过了了解TAMIs在克服健康行为改变的强大障碍方面的作用的机会[74]。例如，如果提供信息和其他资源，使生活在食物沙漠中的人们更容易获得新鲜水果和蔬菜，那么侧重于改善低收入人群饮食行为的TAMI可能会更有效。类似地，TAMI可能会为那些居住在不利于户外运动的社区并且负担不起健身房会员资格的人提供有关安全锻炼策略的信息。

与前期工作比较

先前对TAMIs的系统评价没有检查TAMIs对边缘或服务不足的社会人口群体的健康结果或潜在相关性[23]。我们的研究通过评估这些重要特征扩展了这项工作。此外，我们的研究结果表明TAMIs可能对改善健康行为有效，这与以前的报告结果一致[23]。

限制

应考虑到以下局限性。首先，我们的分析可能受到发表偏倚的限制。虽然我们发现大多数研究报告了积极的结果，但那些负面结果可能仍然不成比例地未发表。已确定的研究在人群、干预措施和评估结果方面也存在很大的异质性，这限制了在综合考虑结果时可以得出的结论。此外，类似于2016年的系统综述[23]，只有1项研究纳入了咨询师介导的心肌梗死组，因此我们无法报告TAMIs与传统心肌梗死干预相比的疗效[23]。然而，与不治疗或常规治疗相比，TAMIs在健康促进和疾病管理行为方面产生更有益的变化的报告至关重要，因为传统的心肌梗死干预措施非常昂贵且难以广泛传播。

结论

精神分裂症在影响积极的行为改变方面取得了很大的成功。鉴于近几十年来技术进步的迅速增长，tami提供了一个低成本和可访问的平台来帮助患者改善健康状况。这一范围审查的结果表明，TAMIs可能是一种有效的方式来促进积极的行为改变，预防和管理慢性疾病。TAMIs可能对改善边缘化社区的健康有特别的希望，但很少有研究描述以与文化相关、适当或有意义的方式定制TAMIs。此外，我们回顾的研究中没有涉及影响和限制人们发起和维持健康行为改变能力的主要社会背景因素。更包容被边缘化或服务不足的社区并充分处理影响健康的社会背景因素的研究可以帮助减少健康差距。