在初级保健中主动电子访问戒烟和慢性阻塞性肺疾病筛查:可行性、可接受性和有效性的随机对照试验

简介

吸烟仍然是全球可预防死亡的主要原因，在美国每年造成48万多人死亡[1］．在与烟草有关的死亡中，共有21%是由慢性阻塞性肺病(COPD)引起的，这是一种进行性炎症性肺病，可导致气流阻塞和呼吸相关问题[1，2］．45%至72%的慢性阻塞性肺病吸烟者尚未得到诊断[3.，4]，这一数据在过去20多年里基本没有变化[4］．正如打哈欠和马丁内斯最近的一篇观点文章所指出的[5]，“慢性阻塞性肺病筛查必须开发更好、更基于症状的工具和适当的后续支持。”在促进戒烟的同时促进慢性阻塞性肺病筛查的双重点干预措施可解决国家优先事项，以改善慢性阻塞性肺病的诊断、预防、治疗和管理[6］．

绝大多数(约70%)成年吸烟者每年至少拜访初级保健提供者一次，使初级保健成为确定吸烟者、提供循证戒烟治疗和筛查慢性阻塞性肺病的理想环境[7-9］．在初级保健环境中，先前的研究表明，当使用筛查工具确定呼吸道症状时，慢性阻塞性肺病的诊断增加了4倍[10-12］．虽然不是针对慢性阻塞性肺病的，但我们的团队先前开发了一种异步电子访视(电子访视)，可在初级保健环境中，通过电子健康记录(EHR)向确诊为吸烟者的患者提供服务[13］．此电子访视是根据最佳实务指引制订的[7在初级保健的戒烟治疗- 5a(询问、建议、评估、协助和安排)。初步评估结果表明，在初级保健中，与常规治疗(TAU)相比，异步戒烟电子访视具有较高的可行性和可接受性，其戒烟结果在1个月(优势比[ORs] 2.10-5.39)和3个月(or] 1.31-4.67)时均有利于电子访视条件[13］．

本研究的目的是初步评估一种综合非同步戒烟和慢性阻塞性肺病筛查电子访问，该电子访问可主动提供给有慢性阻塞性肺病风险的成年吸烟者，在初级保健治疗。先前的研究评估了远程家庭肺活量测量的可行性、可接受性和有效性，并发现与临床评估相比，测试-再测试的可靠性较高[14，15]、高依从率[16，患者满意度高[15，16］．因此，我们选择利用我们现有的异步戒烟电子访问平台，并为符合条件的患者添加远程远程健康促进的COPD筛查和远程家庭肺活量测定。本研究的目的是(1)检查电子访视(用于戒烟和远程家庭肺脏测量)的可行性和可接受性，特别是与实验室诊断肺功能测试(PFTs)相比，(2)检查戒烟电子访视相对于TAU的有效性，所有这些都在初级保健范围内。

方法

伦理批准

所有研究程序都得到了南卡罗来纳医科大学(MUSC)机构审查委员会(PRO00086016)的批准，该试验在ClinicalTrials.gov (NCT04155073)进行了预注册。符合条件的患者被安排与研究团队的一名成员远程完成知情同意。同意通过电子或邮件的方式完成，在这两种情况下，与研究团队的一名成员进行讨论。

参与者

参与者是在2019年12月至2021年1月期间从隶属于MUSC的13家初级保健诊所招募的。在我们的全系统EHR, Epic中，所有符合以下标准的患者都生成了一份研究招募报告:(1)年龄为>岁，40岁;(2)去年在MUSC初级保健诊所就诊;(3)吸烟者;(4)既往无COPD(定义为国际疾病分类，第10修订版代码J44.9、J44.1、J44.0、J43.9或Z87.9)诊断;(5)访问Epic的患者门户网站MyChart。通过MyChart, 1811名符合初步资格标准的患者收到了邀请和研究筛选链接。研究邀请包括强调戒烟重要性的介绍性文字，然后继续邀请参加一项帮助改变吸烟行为的研究。所有邀请函都指出，研究已与患者的初级保健提供者讨论过，后者支持研究邀请。如果在最初的筛选中，患者满足以下附加标准，则认为他们有资格参加研究:(1)当前吸烟，定义为在过去的6个月内至少在30天内每天吸5支烟，至少20支; (2) possess a valid email address, checked daily; (3) owner of an iOS or Android-compatible smartphone; and (4) fluent in English (study e-visits were only available in English, thus English fluency was required). In total, 271 patients completed study screening (ie, 15% of those invited), and 203 were deemed eligible following screening (图1)．

‎ 查看此图

研究过程

经同意，登记的参与者通过REDCap完成基线评估(版本11.2.1;范德比尔特大学)，然后随机2:1接受电子访问或TAU。前5名登记的参与者都被分配到电子访问条件，以确保戒烟和COPD电子访问组件正常工作。所有研究参与者被邀请在基线后1个月和3个月完成随访研究评估。为了从生物化学上验证吸烟状况，参与者被要求在两次随访中通过智能手机支持的CO监测器(iCO Smokerlyzer)远程提交过期空气一氧化碳(CO)样本。基线访问完成后，iCO监测器被邮寄给所有登记的参与者，邮寄包括如何提交CO读数的信息。参与者在所有研究过程中可获得总计250美元的补偿。随机分配到电子访问条件的参与者在完成电子访问或完成实验室PFTs时没有单独补偿。

干预措施

戒烟与慢性阻塞性肺病电子访视

这种情况下的参与者通过MyChart自动链接到发起异步电子访问。电子访视的戒烟部分与我们小组以往的工作相似[13]，但修改后增加了对COPD筛查的额外关注。e-Visit的功能类似于电子问卷，参与者在每个屏幕上回答一个问题，然后进入下一个屏幕。最初的基线电子访问收集了有关吸烟史和戒烟动机的信息，然后通过算法确定食品和药物管理局(FDA)批准的最佳戒烟药物(即尼古丁替代疗法[NRT]，伐伦克林和安非他酮)的处方。该算法基于之前的研究[17，18]及循证指引[7]，使用分支逻辑优先选择最有效的药物(即伐伦克林和NRT联合用药)，同时根据禁忌症和参与者偏好定制建议。然后，一份药物建议展示给参与者，其中包含个性化的理由，参与者可以同意或要求不同的治疗。然后，e-Visit结果被发送到提供者的电子收文筐中，提供者审查了e-Visit，通过MyChart对患者作出指示，并电子处方(如果有指示)药物。所有药物均由3名研究医师按标签处方，并免费邮寄给患者。提供者对参与者的回复还包括关于州烟草戒烟热线的信息，参与者可以联系该热线获得更多的行为支持。参加者在完成基准疗程1个月后，根据5 a指南的第5a安排跟进，获邀请进行跟进戒烟电子访视[7]，在此期间，如果需要，参与者可以要求补充基线时开出的药物，或者可以要求新的戒烟药物。结果被发送给提供者，并以与基线电子访问相同的方式进行审查。

除了戒烟内容外，基线电子访视还包括完成初级保健中5项慢性阻塞性肺病评估，以确定未诊断的呼吸道疾病和加重风险(CAPTURE) [19］．CAPTURE评估有无COPD症状、风险暴露和近期急性呼吸道疾病史。对回答进行汇总，2分或2分以上表示需要进行诊断性评估[5］．因此，CAPTURE评分≥2的e-visit参与者随后被邀请完成远程肺活量测量和实验室PFTs。在远程肺活量测试中，参与者被邮寄一个家用肺活量计(Vitalograph asma-1)，并被发送一个链接，以完成一个额外的电子访问，在该访问中他们使用家用肺活量计记录自己。在家庭肺气量电子访问的开始，参与者观看了由我们团队开发的教育视频，演示如何使用该设备，同时录像自己。参与者提交3份附有视频的呼吸样本进行评估，并被要求在电子访问的文本框中输入峰值呼气流量(PEF)和秒内用力呼气量(FEV1)值。研究医师对完成的家庭肺活量电子访问和视频进行了检查，并对其进行了编码(即，可接受、不可接受和无法确定)、技术(编码类似)以及参与者是否正确记录了家庭肺活量计的PEF和FEV1值(即，是、否，或参与者没有向摄像机显示值)。对于每个参与者，预测的PEF百分比是根据记录的最高可接受PEF计算出来的，考虑到年龄、性别和种族，基于标准值方程[20.，21］．预测PEF≤80%的参与者被认为是异常的。同样，最高可接受FEV1测量分为正常(≥80%)、中等(≥50%-<80%预测)、严重(≥30%-<50%预测)或非常严重(<30%预测)。复查后，医生通过EHR门户向患者发送一条信息，其中包括结果(正常或异常)，并建议患者完成之前订购的实验室pft。这些信息还包括与戒烟有关的鼓励(例如，“我们仍然建议你尝试戒烟。现在戒烟将有助于防止任何进一步的肺损伤，并降低与烟草使用有关的心脏病和癌症的风险。我们将继续在这些方面帮助你们”)。本研究未对COPD进行干预。

所有符合家庭肺活量测试条件的参与者也被推荐进行PFTs，无论家庭测试结果如何，以检查家庭与实验室测试的比较可行性。为了进一步消除完成实验室内PFT的障碍，所有PFT成本都由研究支付。一旦完成，实验室内PFT结果被告知患者，并建议他们与主要提供者进行随访。所有研究参与者在研究登记后3个月完成图表回顾，以确定是否完成PFTs以及参与者随后是否被诊断为COPD。这些参与者的PFT预约是按照惯例安排的(即，由研究协调员安排转诊，中央调度联系参与者安排测试)。

照旧治疗(TAU)

TAU旨在模仿现有的标准戒烟做法。研究人员为这种情况的参与者提供了关于国家戒烟热线的信息，并建议他们联系初级保健提供者，安排一次医疗访问，讨论戒烟问题。这些参与者在3个月时也完成了图表回顾，以确定他们是否完成了实验室PFTs以及他们是否被诊断为慢性阻塞性肺病。

措施

基线时所有参与者完成了人口统计学和健康史的综合评估。该试验的主要结果包括以下方面的措施:(1)电子访问的可接受性、可行性和治疗指标;(2)戒烟效果;(3) COPD筛查结果。除非另有说明，参与者在REDCap中自行输入对研究结果评估的反应。

e-Visit的可接受性、可行性和治疗指标

为了评估参与者对电子访视的认知，在为期一个月的研究评估中，电子访视的参与者对以下项目作出了回应:(1)我认为电子访视易于使用;(2)以后还会使用e-visit;(3)在我的e-visit中，我觉得我可以信任我的医生提供我的医疗服务;(4)我会向其他人推荐电子访问;(5)对我来说，通过电子访问表达关心的问题和亲自访问一样容易;(6) e-visit和亲自去看我的医生一样好;(7)我体验到了电子访问的好处。回答选项从非常不同意到非常同意。

为了比较远程pft与实验室pft的可行性，采集并比较了两者的完成率。如前所述，通过临床医生对肺活量测量工作或技术的评级进一步评估远程家庭肺活量测量的可行性。通过对电子病历图表的回顾，我们了解了电子访视中戒烟部分的可行性，具体如下:(1)患者是否选择了电子访视推荐的药物，(2)医生是否开出了电子访视推荐的药物，(3)参与者是否完成了1个月的电子访视随访，(4)完成1个月的电子访视随访的时间。

戒烟结果

在基线时，所有参与者都被询问每天吸烟的数量、在过去一年内尝试戒烟的发生率以及戒烟的动机或信心(视觉模拟评分0-10分[22)。在1个月和3个月的随访中，所有参与者自我报告了以下情况:(1)在过去7天内每天吸烟的数量，(2)自上次评估以来24小时试图戒烟的发生率，以及(3)自上次评估以来使用fda批准的戒烟药物。过去一周的吸烟数据允许计算结果，以评估参与者是否从基线水平减少了至少50%的吸烟量。报告在过去7天内没有吸烟的参与者被编码为自我报告的7天点禁欲率。自我报告的禁欲通过CO进行生化确认，使用临界点< 6ppm来定义禁欲[23］．

慢性阻塞性肺病的结果

在研究登记后3个月通过图表回顾确定所有参与者的COPD诊断状态。此外，在基线时，所有参与者完成CAPTURE [19］．

统计分析计划

卡方分析和方差分析用于确定基线组在参与者人口统计数据的差异以及随时间的保留率。描述性统计用于检查e-visit(肺活量测定和戒烟)的可接受性、可行性和治疗指标。在1个月和3个月的时间点，使用二元logistic回归检验治疗组之间的停止结果差异。对于戒烟结果，采用意向治疗方法，以便那些没有完成评估的人被标记为没有改装吸烟[24］．

结果

参与者的特征

共有125名参与者参加了该试验(e-visit=85, TAU=40)。前5名入选的参与者都被分配到e-visit条件下，其余120名随机2:1分配到e-visit或TAU。前5名入选的参与者在基线特征或随访结果方面与随机组没有显著差异。基线时，在人口统计学或吸烟史方面，组间无显著差异(表1)，尽管TAU条件下的参与者在CAPTURE时报告的COPD症状明显更严重(F_1123年= 8.11,P= .005)。

随访1个月(86.4%)和3个月(78.4%)的研究保留率普遍较高，治疗组之间的保留率无显著差异。关于完成随访评估的人和未完成随访评估的人之间的人口统计学差异，白人参与者比非白人参与者更有可能完成1个月的随访评估(完成率91%比75%;χ²_1125年= 5.59;P= .02点)。在随访1个月或3个月时，完成随访评估的患者与未完成随访评估的患者之间没有其他显著的统计学差异。在1个月的受访者中，81.5%(88/108)也提供CO。在3个月的受访者中，73.5%(72/98)也提供CO。

e-Visit的可行性、可接受性和吸收性

在完成基线电子访视后，参加者的反馈普遍是正面的(图2)．在85名被分配到e-visit条件的参与者中，64名(75.3%)被邀请完成家庭肺活量测量和实验室PFTs，因为CAPTURE评分为2或更高。符合肺量测定条件的患者的平均CAPTURE评分为3.7 (SD 1.4)。在符合肺量测定条件的患者中，76.6%(49/64)完成了家庭肺量测定。其中大部分(37/49;75.5%)完成家庭肺活量测定的患者有可接受的努力;79.6%(39/49)的人技术尚可，87.8%(43/49)的人在至少一个视频上正确记录了数值。三分之二(33/49;67.3%)完成家庭肺活量测量的参与者至少有1个视频与可接受的努力和技术。

‎ 查看此图

与家庭肺活量测量的完成率相比，电子访问条件下完成实验室PFTs的参与者较少(23/64,35.9%合格)。21名参与者完成了家庭和实验室PFTs。在这些参与者中，FEV1在家庭和实验室PFTs之间的一致性更高(R²=0.75)与PEF (R²= 0.49;图3)．在同时完成家庭肺活量测定和现场PFTs的样本中，现场肺活量测定诊断包括正常肺活量测定(4/ 21,19%)、全球阻塞性肺疾病计划(Global Initiative for Obstructive Lung Disease, FEV1 <80%但FEV1/用力肺活量>0.7的未区分性梗阻(2/ 21,9.5%)、可能或确认的限制(5/ 21,23.8%)、轻度梗阻(5/ 21,23.8%)和中度梗阻(5/ 21,23.8%)。没有发现有严重梗阻。使用家庭肺活量PEF <80%预测的截止值，5名完成家庭肺活量和亲自PFTs的参与者被认为有异常的家庭肺活量读数。在这些参与者中，亲自PFTs证实了限制(1/ 5,20%)、轻度梗阻(1/ 5,20%)、中度梗阻(2/ 5,40%)和正常肺活量(1/ 5,20%)。在TAU组中，只有1名参与者完成了实验室PFTs，该参与者随后被诊断为慢性阻塞性肺病。

‎ 查看此图

戒烟、治疗和结果

基线e访视结果最常见的治疗建议是伐伦尼克林(65/ 85,76.5%)，其次是NRT贴片(8/ 85,9.4%)、联合NRT(5/ 85,5.9%)和NRT锭剂(3/ 85,3.53%)。参与者(73/ 85,86%)和提供者(72/ 85,85%)同意药物算法的建议。四分之三(64/85,75.3%)的电子访问参与者完成了1个月的电子访问，平均在邀请后2.7天(SD 6.9天)内完成。在这次电子随访中，参与者最常要求伐伦克林(20/ 64,31.3%)、NRT联合治疗(11/ 64,17.2%)、NRT吸入器(10/ 64,15.6%)或NRT胶(6/ 64,9.4%)的处方，提供者遵循这些偏好(63/ 64,98.4%)。

一般来说，在1个月和3个月时，戒烟结果更倾向于e-visit条件(图4)．1个月时，所有戒烟结果均倾向于e-visit条件(ORs 1.6-4.1)。3个月时，除24小时戒烟尝试外，所有戒烟结果均倾向于e-visit条件(ORs 1.1-5.8)。至于显著效果，与TAU相比，e-visit参与者在1个月内使用戒烟药物的可能性是3.2倍(95%可信区间1.4-7.4;P=.006)， 3个月时使用戒烟药物的可能性是4.0倍(95%可信区间1.7-9.0;P<措施)。在3个月时，电子访问参与者每天减少至少50%香烟的可能性是3.1倍(95%可信区间1.2-8.2;P=.02)，在1个月时具有类似的显著性趋势(OR 4.1, 95% CI 0.9-18.8;P= . 07)。

‎ 查看此图

讨论

研究结果初步表明了主动、异步e-visit用于戒烟和COPD筛查的可行性、可接受性和有效性。可行性和可接受性指标很强，88%(75/85)的参与者表示，他们将在未来再次使用电子访问。然而，只有一小部分(47/ 85,55%)的电子访问参与者报告称，与亲自访问相比，他们更喜欢电子访问。因此，尽管电子访问可能提供了一种可扩展的、可行的方法来扩大停止治疗的范围，但它可能不是所有患者的首选。未来的研究应检查哪些亚组患者可能最适合通过电子访问等远程保健平台接受停止治疗。

我们的研究也证实了家庭肺活量测定的可行性，有希望的符合率提交可行的测试。这与之前对其他患有囊肿性纤维化等阻塞性肺病人群的研究一致[25，26和哮喘[27］．因此，通过电子访问完成的家庭肺活量测量，并由提供者审查，可能是高危吸烟者中COPD筛查的有用工具。大量文献关注了基于人群的COPD筛查的潜在效用和缺陷，特别是在无症状患者中。当前美国预防服务工作组指南建议不筛查无症状成人慢性阻塞性肺病，理由是缺乏支持性数据[28］．然而，如本试验所实施的，对自我报告未处理呼吸道症状的个体进行筛查，可增加COPD诊断，并促进开始治疗[10-12］．尽管CAPTURE等工具具有广泛的应用范围，可能有助于识别有症状的患者，但将CAPTURE与基于家庭的肺活量测定相结合，可能有助于进一步确定应大力鼓励完成诊断性pft的患者子集。

这项研究不是专门设计来检验家庭肺活量测定法的有效性;然而，对完成了两项测试的一小部分参与者的家庭和实验室结果进行比较，表明有机会提高效度。为了最大化电子访问的可扩展性，我们选择将提供给参与者的培训数量最小化。然而，之前的家庭肺量测量试验已经成功地通过视频电话进行同步指导[29］．这种方法可能有助于在有COPD风险的成年吸烟者中提高家庭肺活量测定的有效性，尽管它将限制可扩展性。在未来，确定参与者提交有效样本所需的适当培训量以及如何最好地将这种培训嵌入初级保健将非常重要。

据我们所知，这是第一个评估CAPTURE的研究，它被开发用于初级保健患者的广泛人群和吸烟者。我们惊讶地发现，在我们的全部样本中，82.4%(103/125)的吸烟者在基线时得分为2或更高。因为吸烟者通常在10包年之后患慢性阻塞性肺病，患病率<20% [30.]，应在活跃吸烟者中重新评估CAPTURE仪器，因为灵敏度可能过高。这可能是因为在有烟或二手烟的地方生活或工作而得1分。

我们的研究结果进一步证实了电子访问在促进戒烟方面的潜力。结果与我们先前试验的结果基本一致[13]，支持电子访问方法的有效性。虽然我们之前的试验没有提供免费药物，但目前的研究提供了免费的处方药。比较不同研究的意向治疗结果，提供免费药物似乎略微增加了戒烟药物的使用(1个月:44.1% vs 51.8%;3个月时:41.2% vs 60%)。因此，在可能的情况下，将积极主动的电子访问与免费药物相结合可能增加循证戒烟治疗的吸收。

在解释本研究结果时应考虑到其局限性。该试验主要是在COVID-19大流行期间进行的，这可能影响了试验登记率、电子访问参与度和实验室内ppt的完成率。然而，需要注意的是，在MUSC，肺功能测试在大流行期间持续进行，因此所有符合实验室PFTs条件的参与者都可以选择完成这些测试。在COVID-19大流行背景之外，未来对主动电子会诊用于慢性阻塞性肺病筛查和戒烟的评估，对于确定电子会诊的可接受性和可行性是否随着大流行的减弱而发生变化至关重要。关于通用性，Vitalograph asma-1用于远程家庭肺活量测量完成。可行性和有效性的结果可能不能推广到其他远程监视器。此外，研究的纳入标准(包括智能手机拥有率和定期使用电子邮件)可能会限制结果的可泛化性。主动的研究邀请是通过MyChart发送的，这也可能降低结果的普遍性。然而，之所以做出这一决定，是因为研究的电子访问是通过MyChart患者门户进行的。鉴于该试验的初步性质以及对可行性和可接受性的关注，没有全面评估用于支持远程肺活量测量和实验室pft部署的资源。 However, future cost-effectiveness analyses could help determine whether potential benefits of the e-visit approach are cost-effective or cost-saving at the health care system level. Finally, the completed e-visits were reviewed by study physicians. Implementation of the e-visits within routine clinical practice and with non–study-affiliated providers remains unclear but is an important avenue for future research.

总之，主动的、异步的戒烟治疗和COPD筛查电子访问可能为初级保健的广泛干预提供了一种可行的、有效的方法。如果家庭肺活量测定的有效性可以随着时间的推移而提高，e-visit平台不仅可以帮助促进循证戒烟治疗的采用，还可以提供一种早期筛查机制，以确定患有慢性阻塞性肺病或其他重要肺部疾病的吸烟者。