接受和承诺治疗(ACT)是一种基于正念的干预，是一种经验支持的跨诊断方法[ 1， 2]。正念被定义为“有意识地、在当下时刻、不加判断地集中注意力而产生的意识”[ 3.]。ACT旨在培养更大的心理灵活性，即能够以开放、有意识的方式面对具有挑战性的经历，并改变自己的行为以参与有价值的活动，而不是避免或抑制不舒服或痛苦的经历、情绪和想法[ 1， 2]。ACT基于涉及6个过程的心理弹性模型[ 2]。这六个过程包括(1)接受(即对不想要的想法和情绪持开放态度)，(2)认知融通(即从无益的想法和情绪中退一步，以减少它们对行为的支配)，(3)存在(即与当下时刻保持自愿和灵活的联系)，(4)观察自我(即灵活的自我概念化和视角)，(5)价值观(即为有意义的生活识别并将价值观与行为联系起来)，(6)坚定的行动(即建立与价值观一致的有意义的生活的行为模式)[ 2]。前两个过程(1和2)被概念化为 接受和正念过程，最后两个过程(5和6)被概念化为 承诺和行为改变过程；其余的2个进程(3和4)被概念化为由 接受和正念过程和 承诺和行为改变过程［ 4]。

研究使用ACT过程测量来评估ACT对这些过程测量的影响，并了解变化的过程[ 5， 6]。测量心理灵活性及其相关过程(例如，认知分散、正念和有价值的生活)已经被强调，以更好地理解ACT为什么起作用以及它如何直接影响这些过程测量[ 7]。从理论上讲，心理灵活性及其相关过程的改善可以促进心理健康结果的改善，这一理论在一定程度上得到实证研究的支持[ 8]。例如，研究发现心理灵活性在预测心理健康结果方面具有重要的预测作用;心理灵活性与抑郁症状、焦虑和整体心理困扰的负相关以及心理灵活性与生活质量、情绪健康和弹性之间的正相关[ 9， 10]。研究还表明认知融合与心理困扰之间存在负相关关系，认知融合(即认知融合的对立面)对抑郁症状、焦虑、痛苦和生活质量降低具有重要的预测作用[ 11- 14]。此外，文献表明，个人价值观和正念对心理困扰和生活质量有显著影响[ 15， 16]。

尽管越来越多的证据表明，ACT可以改善不同人群的健康和福祉结果[ 17， 18，缺乏ACT对工艺措施的综合证据。例如，以前的荟萃分析研究没有考虑ACT过程的措施，除了心理灵活性，可能是因为发表的研究数量有限，也可能是因为以前的荟萃分析研究往往将其回顾问题限制在特定人群中[ 19]。基于互联网的心理干预很容易获得，而且价格低廉;因此，确定基于互联网的ACT是否是一种有效的替代选择是很重要的[ 20.]。特别是Brown等人[ 21]进行了一项荟萃分析，以衡量iACT对任何人群中与心理健康和福祉相关的结果的影响，但没有涉及ACT过程的任何措施，可能是因为当时用于这些结果的荟萃分析的研究数量有限。此外，Thompson等[ 22]进行了一个类似的荟萃分析，只涉及心理灵活性的荟萃分析，没有对任何其他过程测量进行荟萃分析。

本系统综述和荟萃分析旨在评估iACT对任何人群中不同过程测量(如心理灵活性、生活价值、正念和认知融合)的影响。此外，本荟萃分析的目的是根据对照组的类型对每个结果进行亚组分析，以确定iACT的效果与提供其他可比较干预措施的主动对照组和不提供干预措施的被动对照组相比是否不同。此外，与纳入研究的特征相关的其他亚组分析可能是可能的，并可能提供有用的信息。例如，研究发现，有治疗师指导的iACT比没有治疗师指导的iACT对心理灵活性的影响更大，有心理困扰症状的人群对心理健康结果的影响比非临床人群更大[ 22]。由于研究还发现心理灵活性和认知融合与心理困扰呈负相关，以及个人价值观和正念对心理困扰有显著影响，因此直接针对有心理困扰症状的人群的研究可能对ACT过程测量有更大的影响[ 10- 12， 14- 16]。结果可能会根据iACT的交付方式而有所不同(例如，基于网络的ACT模块，iACT伴随着面对面的ACT课程，以及视频会议ACT)。因此，本研究旨在根据使用治疗师指导、传递模式和使用有心理困扰症状的目标参与者(如适用)进行额外的亚组分析。

研究的选择基于以下纳入标准:(1)研究必须是随机对照试验(RCT)， (2) ACT必须主要在网络上进行(即iACT)，(3)研究必须有ACT过程测量的前后测试结果(例如，心理灵活性，正念，有价值的生活和认知融合)，(4)研究必须将iACT与非ACT条件或对照条件进行比较，(5)研究必须用英语撰写。如果研究只比较ACT组不同的交付模式，而没有任何其他比较或控制条件(例如，在网络上交付ACT与亲自交付ACT)，则排除研究。

通过检索4个电子数据库，从每个数据库建立日期到2021年6月5日，找到相关文章。数据库包括PubMed(1966-2021)、CINAHL(1981-2021)、PsycINFO(1935-2021)和Scopus(1966-2021)。结合关键搜索词，使用iACT的关键字识别相关文献。为了扩大数据库搜索范围，没有将与结果相关的关键字作为搜索词输入。中可以找到所有数据库的完整搜索策略 多媒体附录1。还使用数据库中已识别文章的参考文献列表和相关文章特征手动搜索文章。

纳入的随机对照试验的特征，如原产国、受试者特征、干预组和对照组描述、结局测量指标和结果(即组间差异) P值)，被提取到一个表中。将纳入研究的干预组和对照组在每个数据收集时间点的平均值和标准差以及样本量录入Microsoft Excel文件。纳入的随机对照试验的方法学质量使用Cochrane协作偏倚风险工具进行评估[ 24]。该工具的领域包括随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员的盲化、结果评估的盲化、不完整的结果数据和选择性报告。每个领域的偏倚风险被判定为 低风险的偏见, 高的风险偏见，或者 不清楚风险根据Cochrane协作网手册中提供的标准进行偏倚[ 24]。对一项研究内和跨研究的偏倚风险的总结评估也是根据手册的标准确定的[ 24]。一位具有进行系统审查的丰富经验和ACT专业知识的作者完成了数据提取和质量评估的过程。

纳入研究的干预组和对照组的均数、标准差和样本量输入RevMan (version 5.4;Cochrane Collaboration)进行meta分析，并汇总了即时后测和随访的每个结果。的 我²统计学用于表明研究间的统计异质性，和 我²>60%可能表明存在实质性异质性[ 24]。使用随机效应模型或固定效应模型与反方差方法的决定是使用 我²每个结果的统计值。换句话说，使用随机效应模型 我²各变量统计量均>60%;否则，采用固定效应模型。采用95% ci的标准化平均差(SMD)作为干预效果大小的汇总统计量，以解释使用不同评估工具测量的结果[ 24]。SMDs<0.4表示影响小，0.4 - 0.7表示影响中等，>0.7表示影响大[ 24]。当研究使用相同的评估工具时，使用的是平均差异，而不是SMD [ 24]。根据对照组的类型(如果适用)对每个结果进行亚组分析，以了解iACT的效果与提供其他可比较干预措施的主动对照组和不提供干预措施的被动对照组(即常规治疗对照组和等候名单对照组)相比是否不同。根据使用治疗师指导、提供模式和使用有心理困扰症状的目标参与者(如适用)，对每个结果进行额外的亚组分析。使用漏斗图分析来检验可能的发表偏倚(即有积极结果的研究更有可能被发表)[ 24]。如果倒漏斗形状不对称，则可能存在发表偏倚[ 24]。

图1说明研究选择过程。通过数据库检索共鉴定出988篇文章，另外通过手工检索鉴定出5篇文章。在删除490篇重复文章后，根据题目和摘要筛选了503篇文章。通过标题和摘要筛选，共排除412篇文章，通过阅读全文评估91篇文章的入选资格。在阅读全文后，共有57篇文章被排除，原因如下:未涉及任何ACT过程措施(18项研究)，未涉及iACT(16项研究)，比较无对照条件的不同iACT干预措施(8项研究)，涉及二次数据分析(6项研究)，未涉及随机对照试验(5项研究)，仅涉及1项ACT干预措施(4项研究)。共有34篇文章符合资格准则[ 8， 25- 57]。

纳入的随机对照试验的主要特征总结于 多媒体附录2。在纳入的研究中，ACT单元(会话)的平均数量为6.4 (SD 2.5)，总共为2至12个单元。在纳入的研究中，ACT模块(会话)的平均持续时间为7.9周(SD 3.2)，总时间为2至15周。ACT在26项研究中通过网络提供治疗师指导(例如，通过视频会议、电话、书面反馈和移动应用程序)，在8项研究中没有治疗师指导[ 25- 32]。共有7项研究使用了混合ACT项目，其中包括iACT和面对面的课程[ 33- 40]。一共有3项研究涉及视频会议ACT [ 41， 42]。其余24项随机对照试验使用基于网络的ACT模块。在总共34项研究中，11项(32%)涉及积极对照组，包括基于网络的认知行为疗法(CBT) [ 25]、网上戒烟干预措施[ 26， 27]、网上论坛[ 44， 45， 57]、网上心理健康教育[ 30.]，面对面的行为支持[ 35]、网络表达性写作[ 48， 55]，以及面对面的纪实讨论[ 38]。纳入研究的人群差异很大，包括大学生[ 8， 29- 32， 36， 47， 54]，慢性疼痛的成人[ 37， 39， 52， 55- 57]、慢性病患者的家庭照顾者[ 42， 49， 50， 53]，成年人失眠[ 28， 33， 41]和吸烟者[ 26， 27， 35[参考] 多媒体附录2在纳入的研究中，这些不同的参与者特征)。共有14项研究直接针对患有某些类型心理困扰的人群，如抑郁症状、焦虑、压力和整体心理困扰[ 8， 27， 33， 36- 39， 42， 44- 49]。

在纳入的随机对照试验中，参与者的平均样本量为141 (SD 196)，范围为24至1162。参与者的平均年龄为37.8 (SD 13.2)岁，范围为13.9 ~ 55.9岁，女性参与者的平均百分比为68.1% (SD 19.7%)，范围为0% ~ 98.5%。纳入的rct分别在美国(10项研究)、芬兰(5项研究)、瑞典(4项研究)、荷兰(4项研究)、英国(2项研究)、澳大利亚(2项研究)、爱尔兰(2项研究)、加拿大(1项研究)、比利时(1项研究)、法国(1项研究)、丹麦(1项研究)和德国(1项研究)进行。在纳入的34项研究中，26项(76%)发表于2016年至2021年，其余8项(24%)发表于2012年至2015年。

以下部分描述了即时后测和随访时iACT对心理灵活性、正念、有价值的生活和认知融合的疗效的meta分析结果，并根据对照组的类型列出了亚组分析的结果(即，亚组1:iACT vs主动对照组，亚组2:iACT vs被动对照组)，如果适用的话。

一项包含30个随机对照试验(n=3743名参与者)的荟萃分析发现，与总体对照组相比，iACT在即时后测时改善心理灵活性方面具有中等效果(SMD=0.43, 95% CI 0.30-0.55; 图2）.两组间差异无统计学意义(χ 2²₁= 1.26; P=.26)，表明两个亚组(即亚组1:iACT vs主动对照组和亚组2:iACT vs被动对照组)在即时后测时的效果没有统计学差异。与积极对照组相比，即时后测时，iACT对心理灵活性的影响中等(7项研究，涉及841名参与者;SMD=0.60, 95% CI 0.25-0.95)，而与被动对照组相比，iACT的影响较小(23项研究，涉及2902名参与者;Smd =0.38, 95% ci 0.25-0.51)。

一项包含随访数据的12项随机对照试验(n=1366名参与者)的荟萃分析显示，与对照组相比，iACT在随访时对改善心理灵活性的影响较小(SMD=0.35, 95% CI 0.16-0.54; 图2）.随访时亚组差异无统计学意义(χ²₁= 0.91; P=.34)，表明两个亚组(即亚组1:iACT vs主动对照组和亚组2:iACT vs被动对照组)在随访时的效果无统计学差异。与被动对照组相比，iACT在改善心理灵活性方面具有中等效果(9项研究，涉及822名参与者;SMD=0.41, 95% CI 0.19-0.62)，但iACT与积极对照组无显著差异(3项研究涉及544名参与者;SMD=0.21, 95% CI - 0.13 ~ 0.55)。

对13项随机对照试验(n=2373名参与者)的荟萃分析显示，与总体对照组相比，iACT对即时后测时正念的改善效果较小(SMD=0.23, 95% CI 0.15-0.31; 图3）.在立即后测时，有显著的亚组差异(χ²₁= 2.96; P=.05)，表明两个亚组(即亚组1:iACT vs主动对照组和亚组2:iACT vs被动对照组)在即时后测时的效果有统计学差异。与被动对照组相比，即时后测时，iACT对提高正念的影响很小(涉及1829名参与者的10项研究;SMD=0.27, 95% CI 0.18-0.36)，但iACT与积极对照组无显著差异(3项研究涉及544名参与者;SMD=0.08, 95% CI - 0.09 ~ 0.25)。

一项包含随访数据的6项随机对照试验(n=835名参与者)的荟萃分析发现，在随访期间，iACT在改善正念方面与对照组总体上没有显著差异(SMD=0.17, 95% CI - 0.09 ~ 0.44; 图3）.随访时亚组差异无统计学意义(χ²₁= 0.73; P=.39)，表明两个亚组(即亚组1:iACT vs主动对照组和亚组2:iACT vs被动对照组)在随访时的效果无统计学差异。在随访中，无论对照组条件如何，在改善正念方面没有发现组间显著差异，包括3项研究(n=544名参与者)比较iACT与主动对照组(SMD=0.05, 95% CI - 0.15至0.26)和3项研究(n=291)比较iACT与被动对照组(SMD=0.35, 95% CI - 0.29至0.99)。

对9项随机对照试验(n=2079名参与者)的荟萃分析显示，与对照组相比，iACT在立即后测时改善价值生活方面的作用较小(SMD=0.28, 95% CI 0.19-0.36; 图4）.亚组差异有统计学意义(χ 2²₁= 14.88; P<.001)，表明两个亚组(即亚组1:iACT vs主动对照组和亚组2:iACT vs被动对照组)在即时后测时的效果有统计学差异。与被动对照组相比，iACT在即时后测中对改善有价值的生活有很小的影响(7项研究，涉及1684名参与者;SMD=0.36, 95% CI 0.26-0.46)，但iACT与积极对照组无显著差异(2项研究涉及395名参与者;SMD= - 0.07, 95% CI - 0.27 ~ 0.12)。

一项包含随访数据的7项随机对照试验(n=841名参与者)的荟萃分析显示，iACT在改善随访时的生活价值方面与对照组没有差异(SMD=0.08, 95% CI - 0.14 ~ 0.30; 图4）.随访时亚组差异无统计学意义(χ²₁= 0.49; P=.48)，表明两个亚组(即亚组1:iACT vs主动对照组和亚组2:iACT vs被动对照组)在随访时的效果无统计学差异。无论对照组情况如何，随访时未发现组间在改善有价值生活方面的显著差异，包括2项研究(n=395名参与者)将iACT与主动对照组(SMD= - 0.02, 95% CI - 0.25至0.22)和5项研究(n=446名参与者)将iACT与被动对照组(SMD=0.12, 95% CI - 0.19至0.44)进行比较。

所有测量认知融合的研究仅将iACT组与被动对照组进行比较;因此，未进行亚组分析。一项包含6项随机对照试验(n=1541名参与者)的荟萃分析发现，与被动对照组相比，iACT对即时后测时认知融合的改善效果较小(SMD=0.27, 95% CI 0.17-0.37; 图5）.一项包含随访数据的3项随机对照试验(n=225名参与者)的荟萃分析显示，iACT在改善随访时的认知融合方面与被动对照组没有差异(SMD=1.78, 95% CI - 8.36 ~ 11.91; 图5）.

亚组分析显示，在治疗师指导下，iACT对即时后测时心理灵活性的影响中等(25项研究，涉及2085名参与者;SMD=0.50, 95% CI 0.34-0.65)和随访(10项研究涉及1056名参与者;SMD=0.40, 95% CI 0.21-0.58)， iACT在治疗师指导下对正念的影响较小(10项研究，涉及894名参与者;SMD=0.20, 95% CI 0.07-0.34)和重视生活(7项研究涉及686名参与者;与对照组相比，SMD=0.26, 95% CI 0.04-0.48)。在随访中，治疗师指导下的iACT与对照组在价值生活方面没有显著差异(5项研究，涉及531名参与者，SMD=0.14, 95% CI - 0.15至0.43)。相反，亚组分析显示，在没有治疗师指导的情况下，iACT仅对心理灵活性(6项研究，涉及1700名参与者，SMD=0.18, 95% CI 0.03-0.32)和正念(3项研究，涉及1479名参与者，SMD=0.24, 95% CI 0.14-0.34)有很小的影响。在随访中，没有治疗师指导的iACT在心理灵活性方面与对照组没有显著差异(2项研究，涉及310名参与者;SMD=0.17, 95% CI - 0.38至0.71)，并重视在测试后立即生活(3项研究，涉及1472名参与者;SMD=0.20, 95% CI - 0.10至0.49)和随访(2项研究涉及310名参与者; SMD=−0.08, 95% CI −0.30 to 0.14). In particular, the pooled effect size of studies that involved iACT with therapist guidance was greater than that of studies that involved iACT without therapist guidance in psychological flexibility at the immediate posttest. In addition, although there was a statistically significant pooled effect of iACT with therapist guidance on valued living at the immediate posttest, iACT without therapist guidance was not significantly different from the control groups. There was no statistically significant subgroup difference in any of the outcomes ( P> 0.05)，但即时后测时的心理弹性( P= .003)。这些发现表明，在使用治疗师指导的所有结果中，研究之间没有统计学上的差异，除了即时后测的心理灵活性，其中当iACT研究涉及治疗师指导时，发现iACT的影响更大(即SMD=0.50 vs SMD=0.18)。这些亚群分析的森林图见 多媒体附录3- 7。

亚组分析显示，基于网络的ACT对心理灵活性的影响很小(22项研究，涉及3257名参与者;SMD=0.38, 95% CI 0.26-0.49)和正念(10项研究涉及2197名参与者;SMD=0.20, 95% CI 0.11-0.28)。亚组分析显示，iACT结合现场ACT课程对心理灵活性的中等影响(6项研究，涉及394名参与者;SMD=0.61, 95% CI 0.02-1.20)和正念(1项研究涉及68名参与者;与对照组相比，SMD=0.55, 95% CI 0.07-1.04)。尽管视频会议ACT在即时后测时的心理灵活性与对照组没有显著差异(3项研究涉及134名参与者;SMD=0.43, 95% CI - 0.25至1.11)，亚组分析发现，与对照组相比，视频会议ACT对即时后测时正念的影响中等(2项研究涉及108名参与者;Smd =0.64, 95% ci 0.24-1.03)。两组在心理灵活性上的差异无统计学意义( P> 0.05)，说明不同分娩方式的研究间差异无统计学意义。然而，在即时后测中，正念有统计学上显著的亚组差异( P=.04)，表明不同的研究之间存在统计学上的显著差异，其中面对面会议和视频会议ACT的影响中等，而基于网络的ACT的影响较小。由于缺乏对其他结果的研究，未对其他结果进行按交付方式的亚组分析。这些亚群分析的森林图见 多媒体附录8和 9。

亚组分析发现，iACT对即时后测时的心理灵活性有中等影响(13项研究，涉及919名参与者;SMD=0.55, 95% CI 0.31-0.79)， iACT在随访时对心理灵活性的影响较小(5项研究，涉及414名参与者;SMD=0.29, 95% CI 0.09-0.49)和正念(6项研究涉及486名参与者;SMD=0.38, 95% CI 0.20-0.56)，重视生活(4项研究涉及308名参与者;SMD=0.35, 95% CI 0.02-0.69)和认知融合(4项研究，涉及318名参与者;SMD=0.24, 95% CI 0.02-0.46)，当研究直接针对有某种心理困扰的参与者时，与对照组相比。然而，亚组分析显示，iACT对即时后测心理灵活性的影响很小(18项研究，涉及2866名参与者;SMD=0.33, 95% CI 0.19-0.48)和随访(7项研究涉及952名参与者;SMD=0.38, 95% CI 0.10-0.67)，即时后测时的正念(7项研究，涉及1887名参与者;SMD=0.19, 95% CI 0.10-0.28)和即时后测认知融合(2项研究，涉及1223名参与者; SMD=0.28, 95% CI 0.16-0.39) compared with control groups in studies that did not involve targeted participants with some type of psychological distress. However, there was no statistically significant difference in iACT among control groups in mindfulness and valued living at follow-up when studies did or did not directly target participants with some type of psychological distress, or in valued living at the immediate posttest when studies did not involve targeted participants with some type of psychological distress. There were no statistically significant subgroup differences in any of the outcomes ( P> 0.05)，表明不同研究中存在某种类型心理困扰的受试者在所有结果上无统计学差异。这些亚群分析的森林图见 多媒体附录10- 16。

在纳入的34项研究中，18项(53%)的偏倚风险不明确，10项(29%)的偏倚风险较低，6项(18%)的总体偏倚风险较高( 多媒体附录17）.关于参与者和工作人员的盲法的领域不被认为是研究中总体偏倚风险的关键领域，因为涉及被动控制条件的研究不太能够向参与者隐瞒组分配。34项研究的总体偏倚风险被解释为不明确，因为大多数信息来自偏倚风险不明确的研究[ 24]。每个研究的每个领域的偏倚风险报告于 多媒体附录17，偏倚风险汇总图和图表见 多媒体附录18［ 8， 25- 57), 多媒体附录19。

正如至少有10项研究使用漏斗图不对称分析所建议的那样，可能的发表偏倚仅在测试后测试心理灵活性和正念[ 24]。总的来说，漏斗图倾向于对称，尽管需要更多的研究来更好地解释这种视觉检查，特别是对于正念。漏斗图报告于 多媒体附录20。