长期依赖处方苯二氮卓类药物是包括联合王国和美国在内的多个国家的一个公共卫生问题[ 1- 4］．苯二氮卓类药物可提供短期(<4周)的益处，但它们也会带来重大风险，并随着时间的推移而恶化[ 5］．长期使用苯二氮卓的不良后果包括认知能力下降、跌倒、机动车事故、苯二氮卓依赖和阿片类苯二氮卓过量[ 6- 8］．此外，虽然苯二氮卓类药物在短期内有助于改善失眠或严重焦虑，但从长远来看，它们会使这些情况恶化。 9］．因此，需要采取干预措施，帮助人们停止长期使用这些广泛使用的处方药。本文描述了一种迭代的、定性的方法，以适应直接针对患者的干预措施-通过患者对最终结果的所有权(EMPOWER)消除药物-用于电子传递[ 10， 11］．为了更好地在美国退伍军人中推广苯二氮卓戒烟，该项目还为这一人群量身定制了EMPOWER。美国退伍军人是重点，因为他们长期使用苯二氮卓的风险很高[ 12]和相关的健康后果[ 13］．

由提供者提供的认知行为疗法，加上药物逐渐减少，对减少长期苯二氮卓的使用是有效的。在患有广泛性焦虑障碍的成年人中，那些被分配接受12周认知行为治疗并逐渐减少用药的患者在干预后比对照组更有可能停止使用苯二氮卓(分别为75%对37%)[ 14］．虽然由提供者提供的认知行为疗法可以减少苯二氮卓的使用[ 14， 15]，患者意愿和资源的限制，包括获取、时间和成本，对向大量人群提供专业管理的亲自苯二氮卓戒烟干预措施构成了挑战。

在初级保健环境中提供简短的干预措施也可显著减少苯二氮卓类药物的使用，并且可以说，与认知行为疗法等更密集的干预措施相比，提供给大量成年人更可行;例如，在一项随机对照试验中，长期服用苯二氮卓类药物的成年患者接受了结构化的初级保健干预，包括长期使用苯二氮卓类药物的风险教育、改善睡眠的自助传单，以及初级保健提供者随访的逐步减少用药或书面定制的剂量减少计划或标准护理[ 16］．在12个月的随访中，2个结构化干预条件(提供者随访或书面逐渐减少计划)之间没有差异，结果显示，在2个简短的结构化干预组中，比分配到标准护理的患者更多地停用苯二氮卓类药物(分别为45%对15%)[ 16］．研究结果强调了使用直接针对患者的干预措施来减少苯二氮卓类药物的长期使用的可行性和有效性，尽管与心理治疗一样，简短的干预措施取决于训练有素的专业人员来提供这些干预措施，并且患者可以亲自接受这些干预措施。

技术可以使一种成本更低、更可扩展的方法成为可能:提供一种易于获取、直接面向患者的干预措施，教育个人长期服用苯二氮卓类药物的风险，鼓励减少或停止使用苯二氮卓类药物，并提供工具帮助患者自行或咨询提供者逐渐减少使用。在互联网上进行这样的干预会带来更多的好处:干预不需要患者旅行，而且可以在任何时间和几乎任何地方访问，这可能会吸引那些可能没有愿望或无法在诊所环境中使用面对面护理的人。

EMPOWER是一种有前景的直接针对患者的自我管理干预措施，由加拿大研究人员Cara Tannenbaum博士开发[ 10， 11］．EMPOWER提供了关于长期使用苯二氮卓类药物的潜在风险和危害的信息，并提供了减少失眠或焦虑和帮助自我减量的替代有效选择。在EMPOWER研究中，长期使用苯二氮卓类药物的老年人(n=148)收到了EMPOWER小册子，与对照组(n=155)相比，他们停止使用苯二氮卓类药物的可能性高出8倍[ 10］．令人印象深刻的是，这些结果是在没有临床专业人员直接护理的情况下获得的。如果EMPOWER适用于电子传输，例如可以通过台式电脑、平板电脑或移动电话访问，并且发现这种格式有效，那么它的覆盖范围可以进一步扩大。

美国退伍军人健康管理局(VHA)在调整可扩展、有效的自我管理干预措施以帮助退伍军人减少长期苯二氮卓类药物使用方面具有巨大潜力。VHA是一个政府资助的医疗保健系统，为900万以前在美国军队服役的人提供全面的护理。在VHA, 2016财年有355298名退伍军人被开了苯二氮卓类药物，其中近三分之二(63.6%)服用时间≥3个月[ 12］．VHA患者包括许多老年人[ 17]以及许多服用处方阿片类药物的人[ 18]，这会增加长期使用苯二氮卓类药物的健康风险。

在本文中，我们描述了一种迭代的、定性的方法，用于调整原始的EMPOWER协议，用于电子交付(EMPOWER- ed)，并用于在VHA接受长期苯二氮卓类药物使用的退伍军人。为了实现这两个目标，我们使用了分析、设计、开发、实施和评估(ADDIE)(教学设计领域常用的框架)的元素来迭代开发EMPOWER-ED [ 19］．ADDIE框架使用迭代方法来确定教学需求和目标，并从主要利益相关者那里获得关于教学内容和功能网站原型的初始草案的反馈。通过形成性评估，ADDIE框架还可以帮助确定程序的可用性、可接受性和潜在的有效性[ 19， 20.］．

对于这项研究，我们使用ADDIE框架的分析、设计、开发和实现元素来指导我们迭代的、定性的方法，以适应在退伍军人和电子交付中使用EMPOWER。为了实现这一目标，我们与两组主要VHA利益相关者进行了三波焦点小组讨论。利益相关者包括长期使用苯二氮卓类药物的VHA注册退伍军人，以及在制定VHA处方药使用政策(包括苯二氮卓类药物)和为退伍军人开发电子自我管理工具方面具有专业知识的国家VHA领导人。在本文中，我们概述了焦点小组讨论的定性结果，包括代表利益相关者的意见和使用苯二氮卓类药物并试图减少的经验的主题，以及调整EMPOWER以供退伍军人使用和电子交付的具体建议。我们还提供了power - ed的示例图像，以突出关键的适应及其对这一人群的基本原理。

主要研究人员(pi;MAC和KH)选择了2个焦点小组:一个由美国退伍军人组成，另一个由国家VHA政策领导人组成。之所以选择这两种类型的利益相关者，是因为他们与研究的目的相关，该研究的目的是为美国退伍军人人口和电子分娩调整干预方案。之所以选择利益相关者，还因为研究pi (MAC和KH)都是中年白人男性心理学家和VHA的高级卫生服务研究人员，他们可以在各自的地点接触这些人群[ 21］．

我们招募了退伍军人(n=16)，他们在前一年至少在两个研究地点之一(加利福尼亚州帕洛阿尔托退伍军人事务医疗保健系统和阿肯色州中部退伍军人医疗保健系统)进行过一次初级保健访问，并有电子病历证明长期或≥3个月连续使用处方苯二氮卓。招募退伍军人的目的是帮助确保EMPOWER-ED内容为这一患者群体所接受，并反映他们的经验和护理需求。潜在符合条件的退伍军人在公司数据仓库中被识别出来，其中包含来自VHA电子健康记录的数据。符合初始研究资格的退伍军人，如在过去一年有≥1次初级保健就诊和≥3个月连续服用苯二氮卓类药物，被确定并随机发送信件邀请他们参加研究。

我们还招募了国家VHA领导人(n=7)，他们在VHA处方药使用(包括苯二氮卓类药物)护理政策方面具有专业知识，并在制定和实施网络直接向患者提供的教育干预方面具有专业知识。国家VHA政策领导人的加入有助于确保power - ed的内容与VHA优先事项一致，并使用最新的教学设计技术传达信息。由于在上述感兴趣的领域具有专业知识的国家VHA政策领导人数量有限，我们采用了非随机选择，其中包括由2个研究pi (MAC和KH)识别邀请这些个人参与。我们还试图在两个研究地点招募VHA初级保健提供者，但均未成功。

每组利益相关者被邀请参加所有三波焦点小组讨论，为期12个月，平均持续60分钟;退伍军人参加第1、2、3波的人数分别为16人、14人、9人，而全国VHA领导参加第1、2、3波的人数分别为6人、6人、5人。每种类型的涉众都与相同类型的参与者参加了焦点小组讨论。与退伍军人的焦点小组在2020年10月至2021年9月期间举行，而与国家VHA政策领导人的焦点小组在2021年3月至2021年9月期间举行。

原来的EMPOWER方案包括一个8页的小册子，直接邮寄给长期使用苯二氮卓的老年人[ 10， 11］．该小册子包括对长期使用苯二氮卓类药物的潜在风险的自我评估;苯二氮卓类药物相关危害的证据;旨在引起关于使用苯二氮卓类药物安全性的认知失调的知识陈述;关于可能的药物相互作用的教育;一篇小插图描绘了一位成功停止使用苯二氮卓类药物的同龄人，以支持改变药物使用的自我效能感;关于管理睡眠困难或焦虑的同等或更有效的治疗方案的信息;以及自我减量用药的建议和指导，包括减量时间表。减量计划包括一个为期21周的方案，每天都有指导，无论原始剂量如何，以减少药物使用。戒断计划还包括建议患者与他们的医生或药剂师讨论他们的自我戒断。

通过网络进行的焦点小组是收集数据的主要方法。所有焦点小组讨论都进行了录音，以方便定性数据收集和分析。退伍军人和国家VHA领导人通过使用微软团队(基于web的会议门户网站，允许参与者同时查看相同的内容)的电话会议参加了焦点小组讨论。所有的焦点小组讨论都由两位研究pi (MAC和KH)协调，他们都经过临床培训，在定性访谈和促进焦点小组讨论方面有丰富的经验。为第一波焦点小组制定了访谈指南，以确保各利益相关者小组讨论的领域大致保持一致，并处理了所有相关主题。实施研究综合框架(CFIR [ 22])，用以制定初步的访谈指南( 文本框1)．之所以选择CFIR，是因为它提供了一个结构框架，可以帮助确定优化采用新创新的策略。在本研究中，我们使用了干预特征的CFIR结构，包括感知有效性和相对优势;外部环境，包括病人护理需求和可用资源;个人特征，包括知识、态度和对变化的看法[ 22]，以指导第一波焦点小组讨论。第二波和第三波的采访问题更短，不太正式，重点是获得对EMPOWER-ED网站后续草案的反馈。第二波和第三波的示例问题包括“你的建议在当前草案中实现了你预想的程度?””“草稿材料在多大程度上是清晰和正常运作的?此外，该研究的首席定性研究员(THA)记录了每一波焦点小组讨论期间的观察结果。观察的重点是群体动态和参与者偏离协调者(MAC和KH)提出的问题的实例，包括这些互动的内容和持续时间。

同样的利益相关者被邀请参加所有三波焦点小组讨论( 图1)．随着时间的推移，这有助于反馈的一致性，因为与会者知道在前几波会议中提出的建议，并可以就建议是否按预期纳入当前草案提供反馈。此外，对于第二波和第三波焦点小组，利益相关者被要求在焦点小组之前一周与网站草案进行互动，以促进关于用户体验的讨论。在第二波和第三波焦点小组开始时，协调者(MAC和KH)审查了干预材料，描述了对内容的改编，并演示了网站功能。

这项研究得到了VA中部阿肯色州退伍军人医疗保健系统研究与发展委员会和机构审查委员会的批准(议定书#1527634)。

由Sobo等人提供的快速分析技术[ 23汉密尔顿和芬利[ 24]被用来快速提出建议，调整EMPOWER以供退伍军人使用和电子交付。首席定性研究员(THA)在微软Word文档中开发了与研究目标相关的领域的原型摘要模板;例如，研究人员获取了涉众对协议的外观、教育内容、缩减协议和网站功能的反馈和建议。

首席定性研究员(THA)也捕捉了涌现的主题，并创建了一个 其他记录焦点小组讨论期间的意见，包括与会者就彼此之间的问题发言的内容和持续时间。

对于每一波焦点小组，首席定性研究员(THA)首先听了讨论的音频记录，并系统地用数据填充模板类别。内容分析被用来确保所有的经验、观点和反馈都包含在模板中[ 25］．模板数据主要由讨论的改写内容组成，反映涉众的建议、反应、关注和问题。特别有影响力的语句被逐字誊写在模板中。在这最初的步骤之后，首席定性研究员(THA)根据涉众类型将每一波焦点小组中的单个模板合成为一个模板。在一些浪潮中，针对特定的涉众类型进行了多个焦点小组讨论(例如，针对不同的退伍军人进行2个单独的焦点小组讨论)，以适应他们的日程安排。当这种情况发生时，数据被合成为特定焦点小组的涉众组的一个模板。

在最后一步中，首席定性研究员(THA)将涉众组的2个模板合成为一个汇总模板，其中包含该波的所有反馈。研究人员还仔细审查了 其他确定在焦点小组讨论中发生的任何主题。确定的主题被映射到CFIR域，并包含在摘要模板中。焦点小组的协调者(MAC和KH)审查了摘要模板的完整性和准确性。

在3波焦点小组讨论之后，2个项目pi (MAC和KH)与软件开发团队会面，审查总结模板，其中包括来自两组涉众的反馈。确定并实施了被认为具有高优先级的建议，例如与原始EMPOWER材料一致或由多个利益攸关方建议，以及可行的建议，例如在实施建议所需的成本和时间参数范围内。在第二波和第三波中，参与者被要求审查网站修改，以确定它们是否按照建议实施，并提供额外的反馈或建议。

在以下部分，我们首先提出了从定性分析中出现的主题，其中包括退伍军人对自我收缩的焦虑和他们在没有支持的情况下试图自我收缩的经历( 文本框2)．然后，我们提出焦点小组参与者的反馈和建议，修改外观和感觉，教育内容，缩减协议，以及EMPOWER-ED网站的功能，以优化其适应退伍军人的电子交付和使用。虽然我们试图招募初级保健医生参与焦点小组，但我们没有成功。医生报告的不参与的主要原因是，初级保健诊所正集中精力应对正在进行的COVID-19大流行，他们参与非患者护理活动(包括研究)的时间有限。

在与CFIR领域个人特征相关的3波焦点小组讨论中，对退伍军人的互动进行了分析，得出了两个主题。第一个主题反映了退伍军人对自我减量的焦虑，特别是对如何在没有药物的情况下管理睡眠或焦虑的担忧。为了说明这种焦虑，一位老兵说:“你很难把战争时期的经历从脑海中抹去……所以没有药物是很可怕的”(焦点小组3，老兵03)。

另一个主题反映了退伍军人之前试图自我收缩的负面经历，没有有效的、替代的帮助选择来管理睡眠或心理健康症状;例如，一名老兵描述了在这种情况下尝试自我收缩的感觉，就像“……落入无底洞”(焦点小组2，老兵04)。同样，退伍军人在自我收缩过程中反复表达了对有效资源和支持的强烈需求:

在3波焦点小组中，每一波都有两组利益相关者参与，这有助于我们确定退伍军人对药物减量的担忧，并需要对EMPOWER材料进行调整和修改，以提高其可用性和潜在有效性。考虑利益相关者的需求和偏好或 最终用户对于设计有效的患者自我管理工具至关重要[ 26];例如，来自两个利益攸关方群体的参与者都强调了获得支持性资源和帮助选项的重要性，以帮助在不服用苯二氮卓类药物的情况下管理睡眠困难或焦虑。这导致增加了几个vha开发的移动应用程序和网站，这些应用程序和网站具有基于证据的内容，用于应对睡眠困难和心理健康合并症，包括焦虑和压力。虽然EMPOWER-ED旨在支持苯二氮平类药物的自减，但政策领导人的反馈提供了宝贵的见解，说明鼓励退伍军人与他们的提供者讨论他们减少或停止使用药物的决定的重要性。这将有助于提供者了解退伍军人的意图，并在需要时提供帮助，以及减少潜在的 储备减少自动送到退伍军人家中的药物处方。

当焦点小组参与者能够在焦点小组之间与EMPOWER-ED网站进行互动时，他们也发现了潜在的可用性挑战。在这一过程中，政策领导人的反馈直接告知需要在封面上列出VHA最常用的苯二氮卓类药物，以便退伍军人了解药物 有资格逐渐减少。两组利益相关者都强调需要确保逐渐减少的时间表是明确的，包括确保退伍军人的每日剂量是准确的，在生成他们个性化的逐渐减少计划之前。此外，两个利益相关者团体都强烈建议，退伍军人应该能够在智能手机和平板电脑上以可读的形式访问他们的缩减时间表。后一个功能很重要，因为我们的目的是设计EMPOWER-ED可以通过任何电子设备访问。这些修改的结果是，两组利益相关者批准了EMPOWER-ED网站的最终版本，报告内容反映了退伍军人的护理需求;准确，易懂，易于操作;功能也很好。事实上，提供高质量的教育内容和简单而功能良好的导航有助于促进患者自我管理网站的高参与度[ 27］．

通过包括这两个利益相关者群体，我们能够利用关于EMPOWER-ED的不同观点和意见，以优化其在退伍军人群体中的潜在吸收和有效性。我们发现关注退伍军人去的事例特别有益 了主题分享他们在没有支持的情况下尝试自减苯二氮卓类药物的经验。允许退伍军人分享他们以前尝试(和失败)从苯二氮平类药物中自我戒断的经验，强调了在戒断过程中额外支持的重要性，从而产生更准确地反映退伍军人偏好和需求的最终产品。因此，尽管VHA政策领导人的建议对于确定教育内容和优化其清晰度至关重要，但退伍军人焦点小组的调整最终可以提高退伍军人对干预措施的接受程度，这些退伍军人有兴趣改变他们长期使用苯二氮卓类药物的情况。让两个利益相关者群体提供输入帮助团队开发了一个可接受的、个性化的power - ed版本，以满足利益相关者群体的需求——所有这些都被认为是自我管理网站的关键特征，可以促进积极的用户体验和临床结果[ 28］．

本研究的优势在于，它使用了教学设计框架(ADDIE)来指导一种迭代的、定性的方法来适应EMPOWER [ 10]，这是一项促进苯二氮卓类药物停用的协议，适用于长期使用苯二氮卓类药物的退伍军人和电子递送(EMPOWER-ED)。ADDIE框架包含一个迭代的形成性评估[ 29]重点评估个人护理需求、调整和修改的需求，以及新的电子学习产品的可用性和实用性。ADDIE框架还强调了获取关键利益相关者反馈的重要性，为教育协议的设计和开发提供信息。包含涉众反馈的好处是拥有一个准确代表涉众需求的最终产品，是可接受的和可行的，并且易于使用和导航[ 30.-所有能够对电子学习工具的使用和有效性产生重大影响的特征[ 31］．因此，ADDIE框架越来越多地用于医疗保健领域，以设计旨在改变最终用户行为的电子学习产品;例如，ADDIE框架已被用于指导电子学习协议的开发，帮助人们与支持性就业联系起来[ 30.]、适应损伤及应付疼痛[ 32]，并改善行动能力和身体机能[ 31］．

这项研究也有一些局限性。首先，我们没有在EMPOWER-ED网站上进行正式的可用性测试。因此，我们可能忽略了关于它的可用性和功能的重要问题。然而，在焦点小组第二波和第三波之前，利益相关者通过电子邮件发送了网站草案最新迭代的链接，并要求他们与之互动，以促进后续焦点小组的讨论。在焦点小组讨论期间，很明显，一些参与者与网站进行了互动，但这没有得到系统的评估。其次，尽管我们做了很多努力，但我们没有成功地招募到VHA初级保健医生，让他们就EMPOWER-ED的发展向我们提供反馈。因此，在帮助退伍军人从这些药物中自我减量时，我们可能未能确定对医生来说可能重要的重要设计或功能修改。

据我们所知，EMPOWER-ED是第一个直接面向患者的电子传递方案，旨在帮助有证据表明长期使用苯二氮卓药物的美国退伍军人自行减少苯二氮卓药物。在我们研究计划的第一步中，我们的团队遵循ADDIE框架来指导原始EMPOWER小册子的成功改编[ 10]用于该人群和电子传送。这导致了EMPOWER-ED的成功开发。该研究的下一步是在随机对照试验中正式评估EMPOWER-ED的有效性，包括检查其对退伍军人苯二氮卓类药物使用、焦虑症状、睡眠质量和整体健康的影响。